下载后可任意编辑建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护验 收 申 请 表项 目 名 称建 设 单 位 （盖章）建 设 地 点项 目 负 责 人联 系 电 话邮 政 编 码国家环境保护总局制环保部门填 写收到验收申请表日期编 号下载后可任意编辑说 明1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。5、本表属国家级审批须一式 6 份，属省级审批须一式 5 份，属地市审批须一式 4 份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行业主管部门行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）报告表审批部门、文号及时间 初步审计审批部门、文号及时间总投资概算 万元其中环保投资 万元所占比例%实际总投资 万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理 万元废气治理 万元噪声治理 万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位下载后可任意编辑环保设施施工单位开工日期环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收检测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：表二下载后可任意编辑主要环境问题及污染治理情况简介：废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况废气产生量（ 标 米3/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（ 标 米3/时）设计处理能力（吨/日）排气筒数量实际处理量（吨/日）固体废气物排放情况固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量固废排放量（吨/年）表三下载后可任意编辑废水监测结果排 放口编 号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排 放口编 号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排放筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（Db(A)）执行标准其它注:1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年； 2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四下载后可任意编辑验收组验收意见： 下载后可任意编辑表五 验收组成员名单表六姓 名单 位职务、职称签 名组长副组长下载后可任意编辑行业主管部门验收意见：经...
