小儿困难气道1儿科麻醉的风险70％以上问题出于气道管理20％呼吸系统问题6％循环系统问题麻醉箴言：麻醉中的三大问题就是解决气道、解决气道、解决气道！2如果你是一名处理成人气道困难的专家，是不是意味着你能很好的处理小儿气道呢？3病例概要•李XX，男，14月，体重未测•术前诊断：全身大面积38%Ⅱ、Ⅲ烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤•拟施手术：气管造口术•病史概要：17：30饱食（肉+米饭），18：00左右发生汽油烧伤，24：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，24：50入手术室行气管造口术45•生命体征：BP及RR：因躁动而无法测量HR：190bpmT：未测SPO2：95%-99%（导管吸氧）•神志清楚，哭闹，不配合体检。呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限•继往史：健康•实验室检查：无特殊6气道方面麻醉面临的困难？呼吸道烧伤气道水肿逐渐加重头面软组织固定、无弹性预计喉镜置入及插管困难无法提起下颌，可能存在面罩通气困难年龄小无法配合清醒气管插管遇困难插管容易发生气道水肿小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等）饱胃状态存在误吸风险7耳鼻喉科意见：•小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开•如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管8麻醉预定方案：首选方案：•术前足量阿托品保持气道干燥•给予足量激素减轻水肿•准备4.0以下各型气管导管•清醒状态下使用喉镜评估气道→如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管→如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉保留自主呼吸?辅以局部麻醉行气管切开备用方案：七氟烷诱导/瑞芬诱导？（初始吸入浓度？）气管切开9麻醉经过：•术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室•入手术室前已建立静脉通路•入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射•清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道•使用2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉•手术顺利，置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊•术后随访：三天后患儿离院10（一）小儿困难气道常见的原因•事先预料的困难气道（Anticipated）1)先天性因素：包括喉软化，声门喉蹼，血管环，血管瘤，以及下颌发育不全。这些异常情况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现出来，导致气道不同程度的慢性梗阻2）后天性因素：A）感染(会厌炎,伪膜性喉炎,脓肿,气管炎,白喉,乳头状瘤)b)气道肿瘤c)异物吸入•意料不到的困难气道（Unanticipated）无已知的征兆11（二）小儿困难气道的评估病史1有无插管困难的经历、气道手术史。小耳畸形、先心病、肾脏畸形等病史。2有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；3有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。12哮吼哮吼是一类疾病的总称，它们都是由于声门下狭窄所致，共同表现为吸气性的喘鸣，具特征性“犬吠样”咳嗽，常见于2个月到3岁的小儿，最初表现为低热，随后几天进行性发展，并且出现逐渐加重的咳嗽，声嘶，和喘鸣常伴抽搐。引起症状性哮吼最常见的病因是感染性喉气管支气管炎，通常由病毒感染所致。有些患儿是先天性声门下狭窄，但却没有任何症状。只有当他们有上呼吸道感染时，才会因为明显的气道变窄而发展成哮吼。而在正常儿童中上呼吸道感染是不会造成气道明显变窄的。因此，如果从家长那得到患儿每次在感冒后便会出现哮吼的病史，麻醉医生应该要警惕环状软骨...
