小儿麻醉药理VIP免费

小儿麻醉药理儿童不是缩小化的成人在生命最初几个月,机体生长成熟迅速,对药物的吸收,分布,再分布,代谢,分泌也会发生迅速的变化，观察婴儿对多种麻醉药物和神经肌肉阻滞剂的反应发现其血脑屏障对药物的通透性和神经肌肉接头对药物的敏感性均和成人不同。尽管机体的生生长和心智的成熟是在整个儿童期逐步完成的，但是药理学的成熟主要发生在生命的头六个月中。药物吸收与分布按体重计算，新生儿体内总液量、细胞外液以及血容量较成人大。静脉给药早期分布容积大可部分解释为达到某种药效新生儿按公斤体重计算较成人需要的药量更大。心输出量的一大部分分配到血供丰富的器官，尤其是脑部（34%,成人是14.3％），因此很多药物的脑部浓度都比成人高肌肉组织和脂肪储备少使得非效应部位摄取量少从而维持较高的血药浓度。细胞外和血浆蛋白的惰性结合取决于结合蛋白的常数.新生儿阶段血浆结合蛋白的量和质都有所降低。婴儿，尤其是早产儿血浆白蛋白浓度较其他年龄段（30~40g/L)低，且白蛋白对药物的亲和力较低量（白蛋白和其他血浆蛋白）、药物的蛋白亲和，游离脂肪酸和胆红素浓度较高及血液pH值较低都进一步影响药物与血浆蛋白的结合,蛋白结合低导致很多药物的表观分布容积增大（如氯胺酮）生物转化和排泄肝脏细胞色素P450与还原酶的对应结合决定亚铁血红素细胞色素P450的分解，是肝脏药物氧化代谢的限速步骤,细胞色素P4502E1同功酶（CYP2E1）活性在出生后迅速上升和成人类似，其他亚类活性是逐渐上升至成年达峰值。不同药物反复给药可“诱导”细胞色素P450系统，加快其合成，减慢其降解。因此婴儿酶活性较低可能并不是酶系统本身活性低，而是刺激不足。在新生儿，药物的氧化代谢最为缺乏，底物降解其次，水解作用和成人相似，出生后几天，氧化和降解酶上升至成人水平。肝脏的药物酶代谢系统在新生儿很不完善或是缺乏的。二相反应包括结合硫酸基，醋酸基、葡萄糖醛酸、氨基酸等反应在出生时都十分有限。新生儿的肝脏组织UDP、葡萄糖醛酸、UDP转移酶含量都很低，无法合成葡萄糖苷酸83。小儿1个月时可产生醋酸结合反应，2个月时可结合葡萄糖醛酸，3个月时可结合氨基酸菊粉或硫代硫酸盐的清除可反映肾小球滤过率，新生儿和小儿较成人慢。如果结合体表面积计算容量清除率，3个月大时可达到成人水平。如果按体重计算，10天或2周即可达到成人水平。吸入性麻醉药物的生物转化、吸收、分布吸入性麻醉药物主要在肝脏进行生物转化，代谢产物可能对肝脏组织有毒。四氯化碳、氯仿对成年动物肝脏有毒，但对小于1~2周的动物肝脏无毒性。肥胖患者应用氨氟醚麻醉产生的游离氟化物有肾毒性，但婴儿应用则没有，可能和婴儿药物脂肪沉积较少有关七氟醚在肝肾经微粒体CYP2E1代谢。大部分成人七氟醚在体内降解后血浆无机氟浓度多超过50μm，超过了肾毒性的阈值。儿童血浆无机氟浓度峰值和吸入七氟醚浓度、时间成正比，儿童吸入2.7MAC-hours七氟醚后，血浆氟浓度仍很低（16um），而且氟离子清除很快。公斤体重潮气量（7ml/kg)一生基本不变，婴儿的肺泡通气量相对较大，尤其是和功能残气量（FRC）比较，婴儿该比值是5：1，而成人是1.4：1。因此婴儿吸入性麻醉药物的洗入和洗出时间均较成人短。婴儿行控制通气肺泡通气量增加可进一步加大此比值。婴儿组织（脑、心）中氟烷浓度上升较成人快得多，吸入诱导早期，婴儿组织麻醉药物浓度较成人高分流对吸收的影响心内分流可改变吸入性麻醉药物的吸收，这种影响对相对不溶的药物影响更大（如氧化亚氮、七氟醚），右向左分流减慢麻醉药物的吸收，动脉血药浓度上升较慢108。麻醉诱导时间延长。有大量右向左分流的先天性心脏病患儿采用加压通气加快诱导速度十分危险，如果此时麻醉药物过量产生严重的心血管抑制，想要快速的降低药物浓度也同样困难左向右分流对麻醉药物吸收的影响由分流量大小及是否同时存在右向左分流决定。大量左向右分流（＞80%）可加快麻醉药物自肺向动脉血内的转运，小的分流（＜50%）对吸收影响较小。紫绀患者血球压积增高对血气溶解系数没有影响MAC各种吸入性麻醉药物的需要量一般和年龄成反比刚出生数周内，甚至在...