心梗时快速判断梗死部位和范围副标题前言▪心电图则可以提供急性心肌梗死的早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。心电图可以明确心肌梗死的部位▪急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。▪其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。心电图可以明确心肌梗死的部位心电图可以明确心肌梗死的部位▪根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。▪一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。心电图与冠状动脉分布▪正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。▪根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋支供血）。心电图与冠状动脉分布▪由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。▪一般来说，前降支供血前壁、前间壁、部分高侧壁和少部分下壁，少数情况下后间隔主要由前降支供血；回旋支供血部分高侧壁、多数正后壁、部分下壁。右冠状动脉供血右室、多数的左室下壁、部分左室后壁。心电图与冠状动脉分布STEMI梗死相关血管判断的三步法▪为便于描述，按某个壁及其与其他壁之间的关系分别定义为“本壁”、“邻壁”和“对壁”。▪本壁指ST段抬高最明显的壁，邻壁是和本壁相邻的壁；对壁指与本壁呈镜像关系的壁。STEMI梗死相关血管判断的三步法1、第一步，确定STEMI的本壁▪本壁直接代表梗死的壁。其次确定本壁导联的ST段抬高幅度的顺序，后者对于某些冠状动脉供血交叉或相邻的壁来说具有诊断价值。▪例如，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和右冠状动脉三支冠状动脉供血，所以本壁为下壁时，其导联ST段抬高的顺序对诊断很有价值，III导联更多位于右冠状动脉供血区，II导联更多位于回旋支的供血区，而aVF则位于其间下壁导联中。其次为高侧壁、后壁、前间壁。STEMI梗死相关血管判断的三步法2、第二步：邻壁的ST段改变▪它对于STEMI的定位诊断有很大帮助。▪一般说来，邻壁与本壁有相同的ST段抬高变化，只是幅度不同，如前间壁与前壁，前壁与前侧壁，前壁与高侧壁，前侧壁与后壁，后壁与下壁，下壁与高侧壁等等。如果下壁导联ST段抬高最为明显（本壁），其邻壁可以是右室，也可以是后壁，或者两者。如本壁为后壁，邻壁为下壁或者前侧壁、高侧壁。本壁ST段抬高合并邻壁ST段明显压低，提示病人除了梗死以外，可能存在严重缺血，也是预后不好的标志。STEMI梗死相关血管判断的三步法3、第三步：对壁导联ST段改变▪与ST段抬高的本壁呈镜像改变的对壁ST段改变也具有很大的意义。单纯的镜像关系，对壁的ST段应该呈现压低。但是，如果对壁本身也有原发性的缺血改变（ST段抬高或压低），则表现就比较复杂。▪如果对壁存在原发性缺血，则ST段压低会更加明显，如果对壁也表现为ST段抬高，则具有抵消效应，即对壁的ST段压低不明显或无变化。呈镜像关系本壁与对壁常见于以下几组：高侧壁vs下壁（尤其是III导联），前间壁vs后壁。急性心梗相关闭塞动脉的快速定位▪对于一个STEMI心电图，可以从上述本壁、邻壁和对壁进行分析。1、本壁导联处于比较明确的单一冠状动脉分布区域，可以直接作出梗死相关动脉的判断。比如前壁、广泛前壁心肌梗死，提示梗死的相关血管为前降支；右室梗死高度提示右冠状动脉病变。2、对于本壁处于两支或三支冠状动脉供血的重叠或...
