心脏手术ERAS进展副标题心脏手术ERAS实践▪心脏手术患者围术期血流动力学波动较大，术后并发症及死亡率相对较高，因此，加速康复外科（ERAS）可能使此类患者获益更大。▪虽然早在1994年已经明确提出了“Fast-track”，即快通道心脏麻醉管理这一概念，但由于对心脏手术患者的围手术期管理，不同的临床医学中心理念不尽相同，因此，很难开展ERAS管理策略相关的多中心随机对照临床研究，直至2010年，才陆续有临床报道，系统有效地实施了贯穿整个心脏手术围术期的ERAS管理。心脏手术ERAS实践▪随着ERAS管理在心脏手术患者中应用的逐渐开展，其对于减少医疗花费、改善患者预后的效果日益显现，2018年4月，首个心脏手术ERAS协会（ERASCardiac）在美国成立，旨在通过“Collaborativediscovery,analysis,expertconsensusanddisseminationofbestpractices”改善心脏外科手术围术期管理策略，紧接着在2019年，第一个心脏手术ERAS指南在JAMASurgery发表。心脏手术ERAS实践▪杜克大学JudsonBWilliams等人进行的一项观察性研究，对比了实施标准化ERAS管理流程后首年与未实施前该中心行心脏手术患者的预后情况。标准化ERAS管理流程一共包含20个项目，该中心关注的重点内容包括：心脏手术ERAS实践①术前患者教育；②术前2小时含糖饮料摄入；③贯穿手术全程的多模式镇痛（保留阿片类药物）；④目标导向的围术期胰岛素注射；⑤严格的肠道管理方案。心脏手术ERAS实践▪上述研究结果表明，实施标准化ERAS管理后，患者的住院时间（LOHS）、重症监护病房（ICU）停留时间（LOIS）明显缩短，阿片类药物用量明显减少，术后胃肠道并发症明显降低，同时，术前2小时饮用含糖饮料并未增加误吸及困难面罩通气（DMV）发生率。▪因此，心脏手术ERAS可以在不额外增加相关并发症的基础上，从一定程度上改善患者早期预后，节约医疗资源。心脏手术ERAS实践▪基于相关的临床研究结果、临床实践经验及专家共识，2019年，《心脏手术ERAS围术期管理指南》正式发表，笔者将通过对背景证据内容及强度级别的梳理，对指南中部分策略进行解读。术前管理策略▪糖化血红蛋白/白蛋白管理（Ⅱb级证据，C级推荐）▪一项于2017年发表在AnnThoracSurg的研究发现，术前糖化血红蛋白＞6.5%是冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后伤口感染和发生肺部并发症的独立风险因素，同时，流行病学研究表明约有25%的CABG患者，术前都存在尚未诊断的糖尿病，且糖化血红蛋白水平多高于7%，甚至10%。术前管理策略▪最新发表的一项纳入6,415例对象的研究结果表明，术前糖化血红蛋白水平或与CABG患者术后远期生存率密切相关。▪低白蛋白血症目前尚无统一诊断标准，既往研究报道的低蛋白血症临界值在2.5～4.0g/dL之间。术前管理策略▪术前白蛋白水平低，与心脏术后机械通气时间延长、死亡率增加及急性肾损伤（AKI）发生率增高密切相关。▪对于术前白蛋白＜3g/dL的结直肠手术患者，术前7～10天开始输注白蛋白可明显降低术后感染相关并发症，但对于心脏手术，目前尚无定论。▪综上，目前仅推荐利用术前糖化血红蛋白和白蛋白水平对患者进行危险分层评估。术前管理策略▪术前2小时含糖饮料补充（Ⅱb级证据，C级推荐）▪在心脏手术亚组中，与常规禁食策略组对比，术前2小时摄入含糖饮料，对于LOHS无影响；在所有手术人群（腹部、骨科、心脏）中，术前2小时摄入含糖饮料可以缩短LOIS，且不增加相关并发症如反流误吸等的风险（CochraneDatabaseSystRev，2014）。术前管理策略▪氨甲环酸降低出血风险（Ⅰ级证据，A级推荐）▪多个大规模临床试验结果表明氨甲环酸（TXA）可以降低手术患者出血风险，但目前尚不清楚这是否会改变患者预后。▪2017年，一项发表于NEnglJMed的研究纳入了4,662例CABG患者，与安慰剂相比，TXA可以降低红细胞（RBC）、总血制品输注量，缩短LOIS，减少DMV发生；术前管理策略▪TXA可能和术后惊厥发作呈剂量相关，而惊厥发作可能与脑卒中的发生密切相关，因而推荐TXA用量≤100mg/kg或总量＜4～6g，并需注意年龄＞50岁者慎用。术后管理策略▪术后早拔管（Ⅱb级证据，B级推荐）▪由于心脏手术后患者并非常规在术间拔管，相关研究较少，且多为单中心...
