心脏移植2017.9目录心脏移植适应症和禁忌症心脏移植手术术前准备手术方法术后护理心脏移植的历史1905年法国AlexisCarrel首例动物异位心脏移植；1946年苏联Demikhov首例动物胸腔内异位心脏移植；1964年美国Hardy首例异种心脏移植；1967年南非Barnard首例人类同种异体心脏原位移植。心脏移植的历史1978年，张世泽完成中国首例心脏移植，也是亚洲第一例原位心脏移植手术；1987年，台湾朱树勋完成亚洲第一例异位心脏移植；1995年，中山大学附属第一医院完成亚洲首例婴儿心脏移植术；手术成功率达90％，1年生存率为75％。国内心脏移植术后最长存活者已达14年；2013年，英国人麦卡弗蒂被吉尼斯世界纪录宣布为世界上接受心脏移植后存活时间最长的人。他于2016年2月9日去世，距手术已有33年。心脏移植手术的适应症(1)年龄<65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者；(2)肺动脉压<60mmHg；(3)精神状态稳定；(4)患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命<12个月；(5)家属及本人同意手术并签字。手术病人的选择49%41%4%1%5%成人组心肌病冠心病心脏瓣膜病先心病其他49%44%2%5%儿童组心肌病先心病心瓣膜病其他手术禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症急性严重感染性疾病年龄>60岁近期患恶性肿瘤肺梗死HIV血清阳性糖尿病合并一些严重并发症PCR>8Wood单位PCR为5～7Wood单位供受者之间ABO血型不一致中、重度脑血管或外周血管病变活动性消化性溃疡病消化道憩室炎严重的全身性结缔组织病慢性乙型或丙型肝炎肺、肾、肝及脑等有不可逆活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎功能衰竭不服从治疗或滥用毒品者精神病及心理不健康者此表选自夏求明«现代的心脏移植»心脏移植手术——术前准备思想准备周身状态的矫正改善营养状态强心、利尿及血管扩张药物的使用纠正离子紊乱对肺、肝功能障碍病人准备饮食、术区、肠道准备外科术前检查项目心脏移植手术——供心切取→胸骨正中切口剪开心→包肝素化处理上腔静脉：上腔静脉右房入口以上4cm处，切断，结扎分离主动脉-肺动脉间隔，主动脉上方插入冷灌注针管。→心脏内血液排空阻断→主动脉灌注4℃停搏液→剪断下腔静脉，剪断右肺上静脉供心切取→心脏停搏术者左手握住心底大血管，依次剪断主动脉、肺动脉、左肺上下静脉，最后剪断右肺下静脉供心取出，放入4℃生理盐水的双层无菌塑料袋内，再放入盛有小冰块的保温容器内，准备运送供心修剪最好在移植中心的手术室内进行①自下腔静脉向右心耳连线方向剪开右心房壁②牵开右房壁检查是否有卵圆孔未必等先天畸形如有，予以缝合③修剪整齐主动脉断端和肺动脉断段④翻转心脏，剪开左房后壁原位心脏移植标准法原位心脏移植：心房对心房全心脏原位心脏移植：肺静脉对肺静脉，双腔静脉原位心脏移植：左心房对左心房，腔静脉对腔静脉腔静脉对腔静脉双腔静脉吻合法双腔静脉吻合法全身肝素化，建立→体外循环切除受体心脏，左心房部分切除，右心房全→部切除依次吻合左心房、上下腔静脉、主动脉和肺动→→脉排气复苏停止体外循环双房吻合法双腔静脉吻合法全心脏原位移植利吻合口少，操作相对简单只有一个窦房结，不会引起血流紊乱只有一个窦房结弊两个心房腔过大，吻合部形成堤状隆起，供受体有各自的窦房结，收缩不同步，引起血流紊乱五个吻合口，相对复杂操作复杂，吻合肺静脉时需在心脏背面操作术后不良反应移植的供心无自主神经的支配：心率紊乱供心遭受完全性缺血损害，易出现右心衰竭肾衰竭：术前状态、手术操作、体外循环的有害作用、环孢素的肾毒性作用发生感染性疾病影响感染的因素非特异性免疫抑制作用免疫抑制药自身免疫防御功能低下影响T淋巴细胞的各种微生物感染创伤性处理合并症：糖尿病、粒细胞缺乏症、尿毒症院内感染感染部位肺部感染：病毒性肺炎以CMV引起者多见皮肤感染中枢神经系统的感染败血症术后监测和早期处理——循环功能监测手段：心电图、桡动脉测压管、Swan-Ganz导管、中心静脉压管——早期处理足够的血容量正性肌力药物：异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚...
