新版病历书写基本规范学习培训课件VIP免费

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。•2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。•2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行，共5章38条。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一章基本要求（10条）•第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。•第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第五～第九条的内容作了重新编排•第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。•第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二章门（急）诊病历书写内容及要求•第11～14条无变化•第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三章住院病历书写内容及要求•第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。•第十八条入院记录的要求及内容。•（三）现病史…：–1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。–2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。–3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。–4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。–5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。–与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第十八条入院记录的要求及内容•（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。–1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。–2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。–3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第十八条入院记录的要求及内容•（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。•（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二十...