报告编号:电梯监督检验报告使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：施工类别：〔安装、改造、重大维修〕施工单位：检验机构：检验日期：〔印制检验机构名称〕考前须知1.本报告依据?电梯监督检验和定期检验规那么一一曳引与强制驱动电梯? (TSG T7001-2021 制定,适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验.2 .本报告应当由计算机打印输出,或者用钢笔、签字笔填写,字迹应当工 整,修改无效.3 .本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用 章或者公章无效.4.本报告一式三份,由检验机构、施工单位和使用单位分别保存.5 .受检单位对本报告结论如有异议,请在收到报告书之日起 15 日内,向检 验机构提出书面意见.检验机构地址:邮政编码: 联系 :共 10 页第 2 页电梯监督检验报告报告编号设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编口施工类别〔安装、改造、维修〕号安装地点使用登记编号使用单位维护保养单位设备 技术 参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层 站限制方式检验 依据?电梯监督检验和定期检验规那么一一曳引与强制驱动电梯?〔TSG T7001-2021主要 检验 仪器 设备检验 结论备注检验日期下次检验日期检验人员 日期：检验机构核准证号：〔检验机构公章或检验专用章〕 年 月 日 日期： 日期：共 10 页第 3 页报告编号一序号检验 类别检验工程及其内容检验结果检验结论1A1 技术 资料1.1制造资 料(1)制造许可证实文件(2)整机型式试验合格证或报告书(3)产品质量证实文件(4)平安装置、主要部件型式试验 合格证及有关资料(5)机房(机器设备间和井道布置图(6)电气原理图(7)安装使用维护说明书2A1.2安装资 料(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证件(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证实文件(6)安装质量证实文件3A1.3 改造、 重大维 修资料(1)改造(维修)许可证和告知书(2)施工方案(3)更换的平安装置和主要部件的 型式试验合格证及有关资料(4)特种设备作业人员证件(5)施工过程记录和自检报告(6)改造质量证实文件4B1.4使用资 料(1)使用登记资料(2)平安技术档案(3)治理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证5C2 机房 (机 器设 备 间) 及相 关设 备2.1通道和 通道门(1)通道设置(2)通道照明⑶ 通道门6C2.2 机房(机器设备间)专用7C2.3平安空 间(1)限制屏(柜)前的净空面积(2)维修、操作处的净空面积(3)楼梯(台阶)、护栏8C2....
