病案质量治理体系病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、开展、诊断和治 疗情况的客观记录,是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价 患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据.真实 反映患者的病情,为此病案质量的优劣,不仅反映医院的治理水平和医疗质量, 也反映出医务人员的根本素质和专业水平［1］.1 病案质量限制体系病案内容质量限制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方 面进行监控.我院建立了三〔四〕级质控体系.一级病案质控〔各临床科室住院医师〕, 主要负责个人病历的书写及自查整改等;二级病案质控〔科室医疗质控小组〕,负责 出科前病历质控工作,即病历环节质控；三级病案质控〔病案科质控医师及整理人 员〕,主要负责病案的书写质量与完整性检查工作.四级病案质控〔医务处或病案管 理委员会〕,负责抽查病案质量.病案质量治理平台的构建:我院依据 IS09004 质量治理标准要求,建立健全病 案质量治理体系,成立了个人、科室、医院四级病案质控治理模式,共同监控医 院病案质量.1.1 一级质控负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方式,争取将不 合格病历消灭在萌芽状态.1.2 二级质控负责病案的环节质量,每个科室由科主任、责任主治医师、质 控医师、护士长、质控护士组成.病历完成后,通过第一级质控合格后交与病区责 任主治医师.每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次,讨论 病历质量问题,对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改.1.3 三级质控负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量 审核工作.合格病案归档上架,不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科 了解问题后在符合标准要求条件下进行整改.1.4 四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成 的病案质量治理委员会负责,随机不定期的抽查病案质量,并对病案科的工作予以 监督.2 明确各级医务人员责任ISO9004 标准中第五章写的“责任、权限及沟通〞,病案科依据 ISO9000 族 标准及?病历书写标准?制定了医务人员病案治理的责任及权限,从制度上落 实,标准病案书写质量.2.1 新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等.书写的病程记录需经上级带教 医师审核签字前方可归入病历.2.2 各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论...
