胸科手术后的镇痛及策略副标题前言▪胸科手术术后疼痛较为剧烈，其主要来源于手术切口，肋间神经牵拉或损伤，胸膜及肺实质的挤压或损伤，及胸腔引流管刺激等引起的疼痛。术后疼痛可引起许多严重不良后果，不利于患者的术后恢复。因此行之有效的术后镇痛策略尤为重要。观点1.一定要积极预防镇痛过程中可能出现的不良反应，尤其是恶心呕吐。2.当患者镇痛效果满意，但无法耐受不良反应时，则需调整剂量、更换镇痛药物或调整剂量后联合用药并治疗不良反应。3.当患者镇痛效果满意，且不良反应可以耐受时，可维持目前的镇痛方案，并密切观察患者的情况变化，必要时治疗不良反应。4.当患者镇痛效果不佳时，无论是否出现不良反应，均需要更换镇痛药物或调整剂量后联合用药。胸科手术的术后镇痛1.硬膜外镇痛/硬膜外自控镇痛（PCEA）：阿片类药物（芬太尼、吗啡、氯吗啡酮）+局麻药物（布比卡因+罗哌卡因）。2.神经（丛）阻滞/局部镇痛：肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞等；局部切口皮下给予局麻药。3.阿片类药物全身镇痛：推荐阿片类药物患者自控静脉镇痛（PCIA）给药模式。4.辅助镇痛药物：静脉输注氯胺酮、利多卡因等；静脉/口服给予加巴喷丁、对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs抗炎药胸科手术的术后镇痛▪对于胸科手术的术后镇痛，减少手术创伤极其重要，因此提倡微创腔镜手术。在《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》中提到，手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后应激反应的程度。而且国外的指南也强烈推荐肺癌切除术中视频胸腔镜手术应用，已达到微创减少手术应激目的。腔镜手术▪无论是国外还是国内，腔镜手术的比例越来越高。以我们医院举例，每个月的胸镜手术占75%以上，但是微创并不等于微痛。一项研究结果显示，相对于开胸手术，胸腔镜手术在术后具有类似急、慢性疼痛发生情况，其术后慢性疼痛的发生率依然很高。因此，尽管胸腔手术采用了微创疗法，但疼痛并没有减轻，我们仍需重视。金标准▪曾被认为“金标准”的硬膜外镇痛，经精确评估和Meta分析表明它未达到满意的效果，且呈应用减少之趋势。其可能原因：（1）它对改善术后并发症和病死率无明显影响；（2）围手术期应用抗凝剂预防深静脉血栓形成，造成硬膜外镇痛置管的难题；（3）微创和内诊镜，以及日间手术的开展；（4）硬膜外麻醉较全麻虽可减少肺部并发症，但术后进行康复和物理治疗已大有改进硬膜外镇痛▪2017年进行了一项Meta分析，比较胸科手术术后全身与局部/区域镇痛的获益情况，该分析共纳入891例接受食道癌切除手术的患者，比较了全身给药与硬膜外、鞘内、胸腔内、椎旁阻滞等不同镇痛干预对于镇痛效果（NRS评分）、肺部并发症的影响。最终纳入了10项研究，其中随机对照5项，前瞻性研究2项，回顾性研究3项。手术干预方式是8项研究为开胸手术，2项研究为微创手术。分析结果发现，术后24h或48h后，全身镇痛组与硬膜外镇痛组疼痛评分差异无统计学意义（P值均>0.05），且全身镇痛组与硬膜外镇痛/椎旁阻滞镇痛组肺部并发症差异无统计学意义（P值均>0.05）。比较▪另一项研究结果显示，在胸腔镜术后镇痛中，PCIA与PCEA效果相当。▪美国疼痛协会（APS）的术后疼痛管理指南指出，当术后镇痛治疗需要胃肠外全身给药时，应该使用PCIA镇痛（推荐等级：强；证据等级：中）。对于认知能力好、意识清楚，能够很好配合，但不能口服药物，而且需要数小时以上镇痛治疗的患者，也应该选用PCIA治疗。现有证据表明PCIA镇痛效果显著、起效较快、无镇痛盲区、用药个体化、患者满意度高，血药浓度相对稳定，可通过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛等优点，适用于术后中、重度疼痛，是目前术后镇痛最常用的方法阿片类药物▪阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石，其镇痛作用极强，是其他镇痛药无法比拟的。而且与普通镇痛药可以导致的器官毒性相比，阿片类药物的致病率更低。在《成人手术后疼痛处理专家共识（2017）》中，对于背景输注提出了新的要求－PCIA药物选择，不推荐高脂溶性药物。阿片类药物▪根据药物特点，来进行选用，以下是理想的PCIA药物特点介绍。羟考酮▪在《成人术...
