浅谈血栓及抗栓的那些事儿浅谈血栓及抗栓的那些事儿血管损伤激活血小板（粘附聚集释放）血管收缩血管内皮下组织凝血系统激活血小板性血栓纤维蛋白网形成初期止血二期止血血小板血栓的形成抗血小板药物作用靶点CYP2C19是细胞色素P450酶系的重要一员，通过CYP2C19代谢的药物（如氯吡格雷、PPI、抗惊厥药）随着患者基因型的不同，其剂量效应关系也有明显不同。在中国人中，CYP2C19等位基因主要是*1、*2、*3型，其中*2、*3型等位基因编码的酶无活性，由此导致的慢代谢在中国人中的发生率约为14.3%。CYP2C19基因突变所致的弱代谢个体，其栓塞重新形成的风险增加，心脑血管事件的风险增加，病死率升高。进行CYP2C19基因突变的检测对于实现氯吡格雷的个性化用药，降低心脑血管疾病的病死率具有重要的临床意义。关于抗血小板聚集治疗的相关指南、共识推荐对于非心源性缺血性卒中患者二级预防中，使用抗血小板药物来降低卒中和其他心血管事件复发风险。多数情况下选择单一抗血小板药物。使用双联抗血小板药物的情况：1.发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（NHISS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。2.发病30天内症状性颅内动脉狭窄（70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防一线用药。3.主动脉弓处有斑块（≥4mm）或移动血栓/斑块的患者，可以在3个月内采用双联抗血小板药物，之后进行单一抗血小板药物治疗。4.缺血性卒中或TIA合并心房颤动但不适合抗凝治疗的患者。5.介入治疗：术前服用3-5天；如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前6-24h内顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。术后，颅外介入治疗最少使用30天，颅内动脉介入治疗术后持续服用3-6个月。关于抗血小板聚集治疗的相关指南、共识推荐•血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅲ级推荐，C级证据）。•临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物（Ⅲ级推荐，B级证据）凝血途径抗凝药物作用靶点血管破裂胶原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交联纤维蛋白内源性凝血途径外源性凝血途径XIIIXIIIa正常凝血过程（简化）Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血因子抗抗IIaIIa活性与肝素分子量相关，活性与肝素分子量相关，分子量分子量54005400以上才具有抗以上才具有抗IIaIIa活性活性VIIaVIIaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子磺达肝癸钠磺达肝癸钠纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa磺达肝癸钠磺达肝癸钠化学合成肝素类似物化学合成肝素类似物•华法林是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝内由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用。影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些因子停留于无活性的前体阶段，从而影响凝血过程。•对已经羧化的上述因子无抑制作用，因此华法林在体外无效，在体内需要在原有的活化的凝血因子耗竭后才发挥抗凝作用。一般口服需经12-24h才能出现作用，1-3天达高峰，维持3-4天。•华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。建议初始剂量1-3mg，可...
