血栓性微血管病最新诊疗进展血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy，TMA)是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，分为遗传性和获得性，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。TMA临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。该病涉及的临床科室非常广泛，患者往往可能在不同的科室，如肾脏内科、血液科、神经内科、妇产科、皮肤科、心血管内科和呼吸科等就诊，如接诊医生缺乏对该病的认识，往往会造成严重的误漏诊，故提高对该类疾病的认知度已成为目前国内外相关专业领域内的关注热点。TAMS的分类TAMs包括远远不止溶血性尿毒症综合征（hemolyticuremlcsyndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrom-bocytopenicpurpura，TTP）两种疾病，下面共介绍九种TMA，其中包括四种遗传性TMA和五种获得性TMA。☆☆四种遗传性TMA，包括ADAMTS13缺乏介导的TMA（TTP）和补体、代谢、凝血介导的TMA；☆☆获得性TMA，包括ADAMTS13缺乏介导的TMA（TTP）、志贺毒素介导的TMA（ST-HUS）、药物介导的TMA（免疫反应）、药物介导的TMA（药物毒性反应）、补体介导的TMA，同时对各种TMA的病因、临床表现以及治疗作了介绍。TMA历史大事记TTP◆病因1924年，Moschcowitz报道了首例TTP患者。患者女性，16岁，有乏力、面色苍白、紫癜和偏瘫等症状，14天后因心脏衰竭死亡。病理活检结果显示患者全身多处器官（包括肾脏）终末微动脉和毛细血管透明血栓形成。这是TMA的首次报道，同时也是TTP首例，主要由ADAMTS13缺乏介导引起。在二价金属离子条件下一种金属蛋白酶切割vWF，其缺乏可导致超大vWF多聚体形成，这种金属蛋白酶即vWFCP，vWFCP基因定位于9q34(C9ORF8)，全长37kb,有29个外显子，编码1427个氨基酸残基的蛋白。研究表明该蛋白为具有凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员（adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospodintype1motif,ADAMTS）并被命名为ADAMTS13。ADAMTS13结构缺陷与遗传性TTP密切相关，而后天获得性ADAMTS13自身抗体则会造成获得性TTP。获得性TTP的发病率成人远高于儿童，危险因素包括年龄、种族和性别。◆临床表现和诊断TTP起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱、少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状。遗传性TTP的主要临床表现有溶血性贫血、血小板减少，往往伴有神经系统症状和其他器官受累。ADAMDTS13缺乏以及ADAMDTS13自身抗体抑制剂的缺失可以诊断遗传性TTP，确诊需要有ADAMDTS13基因的突变。获得性TTP的临床特点不一，部分患者临床表现并不明显，部分患者则较危重。常见的临床表现包括乏力、胃肠道症状、过敏性紫癜和局灶性神经功能异常，但大约三分之一的患者无神经系统症状，多数患者肌酐可轻度升高。诊断标准为排除其他原因导致的溶血性贫血和血小板减少，因此，需要排除其他类型的TMA。ADAMDTS13水平低于正常的10%有助于诊断获得性TTP。◆治疗TTP的首选治疗方法为血浆置换ADAMDTS13，含ADAMDTS13的凝血因子VIII可有效治疗严重的过敏反应。虽然许多患者只在血小板减少或出现症状时才需要输血，其他一些患者仍然需要定期进行预防性血浆输注。血浆置换开始治疗前，获得性TTP的生存率大概在10%，一项临床随机研究结果表明，血浆置换治疗可使患者的生存率提高到78%。糖皮质激素也是TTP的标准治疗方法，如果出现其他一些复杂的症状，也可适当运用利妥昔单抗和免疫抑制剂；很少有患者需要透析。长期的随访结果表明，获得性TTP患者复发和先天性缺损、重度抑郁症、系统性红斑狼疮、高血压的风险增加，重的甚至可以导致死亡。补体介导的TMA◆病因补体旁路途径的激活可导致补体介导的TMA。与其他两条补体激活途径不同，C3自发水解为C3b，降解产物释放增加可导致旁路途径的持续激活。在调节失控的情况下，C3b在组织中的沉积显著增加，从而导致C5b-9末端补体复合物（也称为膜攻击复合物）的增加，损伤正常的细胞。◆临床表现和诊断补体介导的TMA患者...
