20192019年第一季度医疗安全不良事件、年第一季度医疗安全不良事件、风险事件通报与分析风险事件通报与分析20120199年第一季度上报不良事件例数年第一季度上报不良事件例数不良事件类别不良事件类别例数例数比例比例其他事件1250.0%患者欠费28.3%基础护理事件14.2%知情告知事件28.3%跌倒事件28.3%方法/技术错误事件28.3%非预期病情变化事件14.2%设备器械使用事件14.2%信息传递错误事件14.2%第一季度医疗安全不良事件分析第一季度医疗安全不良事件分析存在问题患者意外跌倒患者发生跌倒发现时间不及时原因分析防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。护士巡视不到位，未及时掌握病房动态整改措施责任护士把好第一关，对患者的入院宣教及入院评估一定要到位，年纪较大的患者要询问有无头晕病史。年纪较大的患者要加强预防跌倒坠床的宣教加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的因素出现。一、跌倒事件事件经过患者术后未按照医护要求进行卧床休息，在麻醉未完全复苏时间下床出现头晕，及时发现。整改措施加强知情告知，对陪护人员的宣教避免流于形式，保障患者绝对卧床，严格执行医嘱；吸取纠纷案件教训，严格落实分级护理制度；确保医嘱准确无误执行。二、基础护理事件未做好病区管理（主要）健康教育不到位（主要）未做好患者跌倒风险评估（主要）当班护士未及时清点病人当班护士未及时发现病人的去向未做好住院安全宣教未告知患者预防意外跌倒的注意事项未告知患者外出注意事项患者入院后未及时评估患者病史未及时评估患者跌倒风险发生跌倒事件经过患者甲某入院后次日行“XXX”检查，医技科室发检查报告单后主管医师发现报告单不是甲某的，是外科患者乙某的，及时与医技科室沟通，取回甲某检查报告单；整改措施落实医疗核心制度，医技科室工作人员增强责任心，严格执行查对制度；三、信息传递错误事件查对制度落实不到位的原因分析为为什什么么查查对对制制度度落落实实不不到到位位？？制度各科室医务人员沟通较少缺乏沟通平台班班查对不到位流程不完善自身专业知识欠缺交接班执行力度不大工作繁忙不认真查对事件经过患者住院期间出现呼吸心跳骤停，准备行电除颤，除颤仪电极线松动，当时患者家属较多，护理人员及时发现，避免安全事件发生。整改措施加强设备维护管理，保障患者安全。制定科室应急预案并严格执行，保障医疗秩序安全有序；加强患者及家属宣教管理，确保配合医疗活动正常开展；注：此情形如造成患者损害院方负有不可推卸的责任。四、设备器械使用事件医疗设备类不良事件存储运输因素监督、检查设备器材因素人为因素工作责任心不强，未认真检查设备、耗材本身质量问题使用时间较长设备是否正规合格管理制度不健全违规处罚不到位日常工作督促检查不力存储管理不当，造成器材质量问题转运过程出现问题工作态度、人员状态事件经过患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手术治疗后出院，今年1月初在我院复查，我院考虑“YYY”病收入院准备再次行手术治疗，患者在住院期间去外院行检查，外院诊断考虑：“XXX”病，患者自动出院。整改措施提高医技科室诊断质量，降低误诊率；医务人员要结合临床症状慎重进行综合判断，避免单纯依靠检查结果进行诊断。五、医疗技术/方法错误事件（Ⅱ级事件）未按诊疗指南操作医师缺乏新知识未认真体格检查采集病史不详细患者知识缺乏过于自信经验工作草率，不负责任医生临床经验少病情复杂医疗技术/方法错误事件原因分析未按诊疗指南操作医师缺乏新知识未认真体格检查采集病史不详细患者知识缺乏过于自信经验工作草率，不负责任医生临床经验少病情复杂六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）原因分析与建议：1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非让患者或家属仅签署放弃治疗意见。3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时举证不能。T语言简单粗暴沟通不及时沟通技巧运用不当优越的职业感不关注病人原因分析TextinformTextinform医务人员工作繁忙医务人员工作繁...
