胸痛胸痛问诊的方法问诊的方法与技巧与技巧问诊的概念及重要性问诊的概念及重要性•问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。•采集病史是医师诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，对诊治疾病十分重要。问诊的医德要求问诊的医德要求•1.严肃认真•2.尊重隐私•3.对任何患者一视同仁•4.对同道不随意评价•5.患者教育和健康指导问诊的内容问诊的内容•1.一般项目•2.主诉•3.现病史•4.既往史•5.系统回顾•6.个人史•7.婚姻史•8.月经史与生育史•9.家族史胸痛的问诊内容•（首发时间、诱因、性质、部位、持续时间、程度、伴随症状、缓解因素、就诊情况、演变过程等等）•尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，偏题要注意引导患者转回主题。问时间•下面有一种问法：•病人：大夫，我胸口疼。大夫：多长时间了？这种问法合适么？•回答这个问题之前先让我们来看一个例子：一个病人前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说，其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”，很显然，“多长时间了？”的这种问法不合适。正确的问法应该是：肚子疼是从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：•1、能说出准确的发病时间。•这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新，甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈疼痛的病人。•2、说出大概时间。•只能回忆起发病的大概时间，对发病的那一刻记忆不深，这种情况多见于开始疼痛较轻的病人，以后疼痛可以逐渐加重。•3、说不出发病的时间。•这类病人一时记不起大概发病时间了，往往需要大夫帮助他回忆。比如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。•我们已经问出一个发病的时间，那我们是不是就可以确定这个时间了呢？不见得，一个病人说他胸痛时间大概在昨天下午4点左右，如果我们继续问昨天下午四点以前痛不痛？有的会说，其实早晨起来就有点痛，只是不明显，到下午四点就疼的厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推进了8、9小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况；病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候，可我们需要知道是其初始时间。这一点必须弄清楚。•小结：时间问诊主要三句话：1、胸口疼从什么时候开始的？2、在哪以前疼不疼？3、确实不疼痛吗？诱因及缓解方式•（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。•（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。•（3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。•（4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。•（5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。•（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。性质•（1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。•（2）肌痛常呈酸痛。•（3）骨痛呈刺痛。•（4）食管炎常呈灼痛或灼热感。•（5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。•（6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。•（7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。•（8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。部位•胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。•（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。•（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。•（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。•（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。持续时间•（1）...
