下载后可任意编辑控制编号： 报告编号： 电梯施工自检报告（适用于杂物电梯）使用单位 ： 型号 ： 出厂编号 ： 使用地点 ： 自检人员 ： 自检日期 ： 填写维保单位全称说 明1、本报告适用于曳引式、液压式杂物电梯的安装、改造、重大维修施工自检。下载后可任意编辑2、本报告参照 TSGT7006-2024《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第 1 号修改单制定。 3、“自检结果”栏中在右上角用“√”、“×”和“／”分别表示该栏项目“合格”、“不合格”和“无此项”。有要求测试数据的项目还应填写实测数据；表格内有“□”的，在相应“□”内打“√”单选，表格中数据填写不下时，可填写在备注栏。4、所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。5、现场检验条件应符合 TSGT7006-2024《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》中正文第十五条的规定。6、本报告无相关人员签名、未加盖相关单位公章或检验专用章无效。7、本报告由计算机打印输出，签字应工整，如有错误应划改并签名。 8、本报告维护保养单位保存期不得少于 4 年，使用单位不少于 2 年。9、本报告在定期检验前应提交检验机构审查。10、本报告一式肆份，由施工单位、制造单位、使用单位、检验机构分别存档。维护保养单位地址：邮政编码：联系电话：下载后可任意编辑杂物电梯施工自检报告结论页设备名称型号制造单位产品编号制 造 日 期施工单位施工单位许 可 证 编 号施 工 类 别 □安装（含移装）； □改造；□重大维修安装地点内 部 编 号使 用 单 位 地 址联系人联 系 电 话维 护 保 养 单 位联系人联 系 电 话设备技术参数额 定 载 重 量kg额 定 速 度m/s层 站 门 数层站门控 制 方 式 □按钮控制，手动门； □集选开 门 方 向□中； □左； □右； □垂直开 门 方 式 □手动； □自动悬 挂 装 置 □钢丝绳； □链条； □无主 机 型 号顶 升 形 式 □直接式；□间接式； □无此项限 速 器 型 号驱 动 方 式□曳引式； □强制式； □液压满 载 压 力MPa轿 厢 尺 寸宽mm深mm高mm自检依据TSGT7006-2024《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》及第 1 号修改单备注:下载后可任意编辑施工单位意见：合 格施工单位自检人员（签字）： （公章或质检章） 年 月 日制造单位确认意见：合 格制造单位质检人员（签字）：（公章或质检章） 年 月 日下载后可...
