卒中后疼痛的诊断与治疗疼痛医学科郭云观主要内容contents01定义与诊断临床表现02治疗04相关机制03卒中后疼痛卒中后疼痛：卒中后出现的各种疼痛综合征欧洲每年约110万人脑梗11%-55%的脑梗患者伴有疼痛其中约20%为慢性疼痛--卒中后中枢痛（CPSP）--肩痛--肌肉骨骼痛--肌肉痉挛、关节挛缩疼痛--头痛卒中后中枢痛卒中后中枢痛centralpost-strokepain(CPSP)卒中后发生的中枢性神经病理性疼痛综合征，主要表现为脑梗损伤区域相对应的躯体部位的疼痛与感觉异常。中枢感觉系统：脊髓丘脑束、丘脑、丘脑-皮层感觉中枢的联系纤维区别于：外周神经疼痛和心理因素疼痛卒中后中枢痛典型：Déjerine–Roussy综合征：丘脑综合征1904,4例丘脑病变患者①对侧肢体轻瘫②对侧半身感觉障碍③对侧半身自发疼痛④对侧肢体共济失调⑤病变对侧不自主运动、意向性震颤等卒中后中枢痛卒中后中枢痛(CPSP)的诊断必要条件：①疼痛区域为中枢神经系统病变相关区域内②卒中病史，疼痛为卒中发生时或发生后出现③通过成像技术确定中枢神经系统损伤定位与身体疼痛部位有明确关系，或对应区域存在感觉减退或感觉过敏体征④除外导致疼痛的其他病因，如外周神经病理性疼痛支持性条件：①疼痛区域无感染、运动障碍或其他导致的局部损伤②描述为烧灼样、酸痛（aching）、刀割样、针刺样、撕裂样、电击样、压迫样等性质的疼痛③触碰或寒冷刺激因素疼痛加重KlitH,FinnerupNB,JensenTS.Centralpost-strokepainclinicalcharacteristics,pathophysiology,andmanagement[J].LancetNeurol,2009,8:857-868临床表现与梗死灶相关的躯体疼痛或感觉异常疼痛表现：烧灼样、撕裂样、刀割样疼痛，可伴有各种感觉异常症状可波动，机械压力或冷刺激、应激时加重部位：局限于手部或偏侧肢体，有时可累及面部、躯干卒中人群中的发病率：1-14%多发生于卒中发作后的几天内，但也有卒中发作时或数年后才发生相关机制中枢敏化1脊髓丘脑束功能改变3其他5去抑制学说2丘脑改变4CPSP的治疗2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了《成人卒中康复指南》，卒中后中枢痛相关的内容和推荐意见CPSP的治疗推荐内容推荐等级证据等级阿米替林和拉莫三嗪可以作为一线药物治疗IIaB普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠可能考虑作为二线药物治疗IIbB说明：推荐等级IIa：获益＞＞风险，采取治疗方案\手段是合理的推荐等级IIb：获益≥风险，可以考虑采取治疗方案\手段证据等级B:研究样本量有限，数据来源于单中心随机对照试验或非随机对照试验国内指南（2011）：推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊(Ⅱ级推荐，B级证据)。药物联合治疗：运动和心理支持CPSP的治疗抗抑郁药：阿米替林：75mg睡前服用可有效减轻疼痛并改善整体功能抗惊厥药：拉莫三嗪：44%的患者可减轻疼痛，对寒冷刺激疼痛有效普瑞巴林：研究结果不一致，2宗临床研究提示其与对照组相比并不能减轻疼痛，但可以改善睡眠和焦虑症状。加巴喷丁：对CPSP患者缺乏临床研究，但对其他神经病理性疼痛有效。其他：阿片类药物：成瘾风险，副作用，不作为一线用药CPSP的治疗阿米替林：临床最常用的三环类抗抑郁药5-HT再摄取和去甲肾上腺素再摄取的抑制剂①用于治疗各型抑郁症或抑郁状态。②用于缓解慢性疼痛。③亦用于治疗小儿遗尿症、儿童多动症。用于治疗CPSP:75mg睡前服用副作用：口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸。禁忌症：严重心脏病、近期有心肌梗塞发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害、前列腺肥大慎用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林西酞普兰等CPSP的治疗拉莫三嗪：抗癫痫药通过阻断电压依赖性钠通道来降低中枢谷氨酸、天冬氨酸释放用于治疗CPSP:100-200mg25mg起，缓慢加药，4周左右达到维持剂量副作用：非常常见10%：皮疹、过敏。精神系统紊乱，常见：欣快攻击行为，激惹。头痛、嗜睡、恶心、呕吐非常严重：中毒性表皮坏死溶解征。CPSP的治疗加巴喷丁：抗癫痫药、镇痛药γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，通过与电...
