杂物电梯定期检验自检报告书( 曳引式 ) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×” 、无此项填“/ ”
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目， 可用简单文字说明
4、所有项目的自检结果、 自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项
5、对于按照 JG135-2000及更早期标准生产的电梯， 条文序号为 6
6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6
8(2) 的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2
6(3) 项），应当进行第 7
5(1) 项试验
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期
错误之处不得使用涂改液、 涂改带或其它方式进行更改
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况， 如没有整改项目则填写 “/ ”
栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责
在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗
11、本报告
