孕妇营养健康调查问卷A 普通信息1
个人基本信息 请在对应位置打“√”姓名：性别： □ 男 □ 女出生日期：电话：民族：宗教信仰：职业：血型：建档地点：建档时间：现在是怀孕第 周2
基本体格信息身高（米）：体重（公斤）：腰围（厘米）：BMI 指数：血压：第一次： 第二次： 第三次：臀围（厘米）：腰臀比：视力：左眼： 右眼： 听力：四肢：脊柱颈椎：B 疾病、家族遗传史及用药史1
你与否患有下列疾病，诊疗年月请填写具体日期 疾病名称是否诊疗年月贫血□□结核病□□心脏病□□肾脏病□□高血压□□高血脂□□肝脏疾病□□糖尿病□□膀胱炎、肾盂肾炎□□性病□□皮肤病□□慢性胃炎□□胰腺炎□□胆囊炎□□阑尾炎□□子宫肌瘤□□卵巢囊肿□□哮喘□□痔疮□□心理疾病（涉及抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等）□□其它疾病（写出具体名称）有无近亲史
□ 有 □ 没有 现在服用的重要药品：有无做过手术
□ 有 □ 没有药品过敏史：□ 无 □ 有 药名：食物过敏史：□ 无 □ 有 食物名称：其它过敏原：□ 无 □ 有 过敏原名称：一种月之内的不适感觉：2
您怀孕前的最后一次体检是什么时候
□从未体检过 □一年前 □3 个月前 □2 个月前 □1 个月前 □1 周前 □刚刚3
本次怀孕是第 次
之前与否有过流产
□ 是 □ 否4
本次怀孕属于 □计划怀孕 □意外怀孕5
截止到今天，您参加了 次产前检查
在怀孕期间，您与否患有贫血
□不贫血 □轻度贫血 □中度贫血 □重度贫血 □贫血但程度不祥 □不清晰7
您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂
1 叶酸制剂 □否 □是 □不清晰 7
2 钙制剂 □否 □是 □不清晰 7
3 铁制剂 □否 □是 □不清晰 7
4 碘制剂 □否 □是 □不清晰 7
5 复合维生素 □否 □是 □不清晰 7
6 鱼肝油 □否 □是 □不清晰 8
你怀孕期间与否出现过下
