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2025年孕妇营养健康调查问卷VIP免费

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孕妇营养健康调查问卷A 普通信息1.个人基本信息 请在对应位置打“√”姓名:性别: □ 男 □ 女出生日期:电话:民族:宗教信仰:职业:血型:建档地点:建档时间:现在是怀孕第 周2.基本体格信息身高(米):体重(公斤):腰围(厘米):BMI 指数:血压:第一次: 第二次: 第三次:臀围(厘米):腰臀比:视力:左眼: 右眼: 听力:四肢:脊柱颈椎:B 疾病、家族遗传史及用药史1.你与否患有下列疾病,诊疗年月请填写具体日期 疾病名称是否诊疗年月贫血□□结核病□□心脏病□□肾脏病□□高血压□□高血脂□□肝脏疾病□□糖尿病□□膀胱炎、肾盂肾炎□□性病□□皮肤病□□慢性胃炎□□胰腺炎□□胆囊炎□□阑尾炎□□子宫肌瘤□□卵巢囊肿□□哮喘□□痔疮□□心理疾病(涉及抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等)□□其它疾病(写出具体名称)有无近亲史?□ 有 □ 没有 现在服用的重要药品:有无做过手术?□ 有 □ 没有药品过敏史:□ 无 □ 有 药名:食物过敏史:□ 无 □ 有 食物名称:其它过敏原:□ 无 □ 有 过敏原名称:一种月之内的不适感觉:2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候?□从未体检过 □一年前 □3 个月前 □2 个月前 □1 个月前 □1 周前 □刚刚3.本次怀孕是第 次。之前与否有过流产? □ 是 □ 否4.本次怀孕属于 □计划怀孕 □意外怀孕5.截止到今天,您参加了 次产前检查? 6.在怀孕期间,您与否患有贫血?□不贫血 □轻度贫血 □中度贫血 □重度贫血 □贫血但程度不祥 □不清晰7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂? 7.1 叶酸制剂 □否 □是 □不清晰 7.2 钙制剂 □否 □是 □不清晰 7.3 铁制剂 □否 □是 □不清晰 7.4 碘制剂 □否 □是 □不清晰 7.5 复合维生素 □否 □是 □不清晰 7.6 鱼肝油 □否 □是 □不清晰 8.你怀孕期间与否出现过下列状况: 8.1 小腿痉挛 □否 □是 □不清晰 8.2 妊娠高血压综合征 □否 □是 □不清晰 8.3 糖尿病 □否 □是 □不清晰 9.怀孕前有无去做牙齿检查?□ 有 □ 没有10.现在有无牙齿上的疾病(如龋齿、牙龈炎、牙周炎等)?□ 有 □ 没有 □不清晰11.您最后一次感冒是什么时候?□现在仍然在感冒 □一周前 □两周前 □一种月前 □两个月前 □ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药品的名称 12.您最后一次发热是什么时候?□现在仍然在发热 □一周前...

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