高空作业审批表申请日期： 编号：申 请申请单位 申请单位：________________________ 填表人：________________施工现场安全负责人（含联系方式）：____________ 电话：__________________ 作业内容 作业时间年 月 日 时 至 月 日 时 作业地点作业级别高空作业方式□ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩于管线上或钢梁施工 □ 在楼梯上使用梯子施工 □ 外墙施工□ 位于 2M 以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □ 脚手架施工 其它 （ ） 安全设施 安全帽 安全带 安全网 隔离警示 其它 （ ）作业前检查事项：□是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是 □否 □不需要 4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 □是 □否 □不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其它设备、物体碰撞。 □是 □否 □不需要 6、电气施工已完毕安全检查。 □是 □否 □不需要 7、使用工具袋或其它避免工具掉落之方法。□是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满 18 岁且不超出 55 岁。□是 □否 □不需要 9、确认全部高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10、其它注意事项：__________________ 许 可申请人签名：（本单位施工区域指定人员）施工方安全负责人签名：（不得离开现场） 安全部经理/组织部门负责人/安全专人签名： 分管安全领导签名：准予施工 □ 不准施工 □ 作 业 后作业后检查事项： □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2、梯子、施工架已移除或拆除。 □是 □否 □不需要 3、全部隔离方法已拆除且已恢复。施工方现场安全负责人签名： 本单位现场安全负责人签字： （交回安全部存档） 注 1：承包商若有违反许可证之规定，我司可依承工程建设管理奖惩制度，施以适宜处分。注 2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。注 3：一式二份分送 (1)安全部、组织部门留存 (2) 施工单位张贴现场
