和解合同书甲方：（单位） 签约人： 乙方： ，身份证号： 住址： 前言：乙方在 5 月 3 日到甲方处从事普工工作。在 5 月 17 日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗终止出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及其有关的问题解决，达成以下的和解合同：一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方后来发生的一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃规定甲方支付经济赔偿金及其它的民事权利。二、乙方在订立本合同书之前在医院产生的医疗期间发生的全部费用（涉及医疗费、医药费、护理费等）由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本合同书订立之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承当，与甲方无关。三、乙方确认在订立本合同书之前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币元。五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金（具体涉及一次性伤残补贴金、一次性工伤医疗补贴金、一次性伤残就业补贴金）累计人民币伍万元正（¥50000 元正），该款项于双方订立本合同书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具收据给甲方以资凭证。六、甲方规定乙方作伤残鉴定，但乙方明确不乐意到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。七、乙方清晰能够到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定，并享有评残成果后的工伤法定待遇，但由于乙方自愿放弃到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享有有关的法定待遇。八、本合同书自双方签字之日生效，乙方确保：收到第五条的赔偿款后立刻搬离甲方，放弃向甲方就该事故提出其它赔偿，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法机关提起诉讼、上访。九、乙方声明：本人明确懂得本合同书应当在本方到东莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能订立，但因本人多次规定与甲方立刻终止劳动关系，规定甲方立刻支付上述赔偿款本人不肯作伤残鉴定，本人确认即使本合同书存在显失公平，本人同意放弃追诉甲方的权利。十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利补贴，甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实，乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索，甲、乙双方因事实劳动关系和社会保险关系所引的一切债权债务关系消亡。本和解合同书自甲、乙双方订立之日生效。和解合同书一式二份，甲、乙双方各执一份，二份含有同等效力。甲方： 乙方：订立日期： 年 月 日
