省： 市： 县（市、区） 登记号： 病案号： 姓 名：中国结核病防治规划结 核 病 患 者 病 案山东省结核病防治中心印制病 案 记 录 地（市） 县（区） 单位名称 医生签名：姓名：性别：男 女出生日期： 年 月 日( 岁) 职业：身份证号：民族：登记号：病案号：现住址：户籍地址（外地户籍者填写）：已在本辖区居住的时间：工作单位：电话： 患者家庭年人均收入： 元/年联系人 1 姓名：电话：联系人 2 姓名：电话：患者来源： 因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其它羁押人员：是 否主诉：现病史：本次症状出现日期： 年 月 日； 本次首诊日期： 年 月 日本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其它既往结核病诊疗和治疗状况：无 有 （如有，填下列项目）初次确诊日期： 年 月抗结核治疗史： 有 无初次治疗日期： 年 月累计用药量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天停止治疗因素： 治愈（满疗程，医嘱停药） 症状好转（自行停药） 其它既往史：卡介苗接种史： 有 无 肝病史： 有 无 肾病史： 有 无 与结核病患者的亲密接触史：有 无药品过敏史： 有 无体格检查：普通状况：体温（ ℃） 血压（ / mmHg） 脉搏( 次/分) 呼吸( 次/分) 体重（ kg）胸部检查：心脏检查：肝脏检查：肾脏检查：其它：结素实验、影像学和实验室检查：结素实验（PPD）成果： mm； 实验日期： 年 月 日 X 线检查成果： 空洞： 有 无 X 线号：痰菌检查： 痰涂片检查成果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及因素：痰培养检查成果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及因素：痰培养检查成果报告时间： 年 月 日 药敏实验成果： H 耐药 敏感 污染 未做 其它： 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做 E 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏实验成果报告时间： 年 月 日 HIV 抗体检测成果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认 阳性 阴性 拒查 未提供 如果 HIV 阳性，近来一次 CD4 ＋细胞计数值： / mm3 报告时间： 年 月 日 成果登记：本次确诊日期： 年 月 日 诊疗成果： 合并其它系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其它)合并症： 无 有（ 糖尿病 尘肺 精神病 其它)本次登记日期： 年 月 ...
