档 案 号盱 眙 县 糖 尿 病 患 者健 康 档 案（ 试 用 本 ）患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 邮编：_________具体通讯地址：_______ 省（市）_____ 县（市）______乡（镇、街道）______ _ _（楼牌号）电 话 ： 住 宅 ： 手 机 ： 联 系 人 电 话 ： 与本人关系：盱眙县卫生局 制盱 眙 县 疾 病 防 止 控 制 中 心糖 尿 病 患 者 管 理 卡 （ 首 页 ）患者信息卡号：建档日期： 年 月 日建档单位 建档医生 患者基本信息患者姓名 出生日期 性别 婚姻状况 身份证号 民族 籍贯 血型 职业状况 文化程度 家庭住址 家庭电话 工作单位 单位电话 付费方式 定点医疗单位 个人史： 现病史： 糖尿病家族史： 过敏史：糖尿病患病普通信息确诊时间 确诊方式 确诊单位 确诊时并发症状况高血压 有 无视网膜病变有 无糖尿病足有 无糖尿病肾病有 无糖尿病神经病变有 无高血脂有 无冠心病( 心肌梗死)有 无脑卒中有 无既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小时血糖mmol/L既往糖化血红蛋白% 吸烟有 无平均每日支饮酒有 无平均每日支现在并发症或合并症状况 有 无诊疗时间现在治疗方式冠心病 高血压 高血脂 视网膜病变 周边神经病变 肾病 足部病变 脑卒中 冠心病( 心肌梗死) 近来一次检查成果身高m体重 kg体质指数kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)mmol/L视网膜病变 神经病变 糖尿病足 尿微量白蛋白 近期治疗状况饮食控制有 无 体力活动有 无每七天 次 每次 分钟口服降糖药有 无用药名称及用量 胰岛素有 无用量 戒烟有 无 限酒有 无 2 型糖尿病患者随访服务统计表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □1 门诊 2 家庭 3 电话 □症 状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力含糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它其它其它其它体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1 未触及 2 触及 □1 未触及 2 触及 □1 未 触 及 2 触 及 □1 未触及 2 触及 □其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支...
