填 表 阐 明 ：1 、 用 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ， 字 体 工 整 清 晰 。2 、 申 请 人 为 用 人 单 位 的 ， 在 首 页 申 请 人 处 加 盖单 位 公 章 。3 、 受 伤 害 部 位 一 栏 填 写 受 伤 害 的 具 体 部 位 。4 、 诊 疗 时 间 一 栏 ， 职 业 病 者 ， 按 职 业 病 确 诊 时间 填 写 ； 受 伤 或 死 亡 的 ， 按 初 诊 时 间 填 写 。5 、 受 伤 害 通 过 简 述 ， 应 写 明 事 故 发 生 的 时 间 、地 点 ， 当 时 所 从 事 的 工 作 ， 受 伤 害 的 因 素 以 及 伤 害部 位 和 程 度 。 职 业 病 患 者 应 写 清 在 何 单 位 从 事 何 种有 害 作 业 ， 起 止 时 间 ， 拟 定 诊 疗 成 果 。6 、 申 请 人 提 出 工 伤 认 定 申 请 时 ， 应 当 提 交 受 伤害 职 工 的 居 民 身 份 证 复 印 件 ； 医 疗 机 构 出 具 的 职 工受 伤 害 时 初 诊 病 历 复 印 件 及 诊 疗 证 明 书 （ 住 院 的 需提 供 住 院 统 计 或 者 出 院 统 计 ） ， 或 者 依 法 承 当 职 业病 诊 疗 的 医 疗 机 构 出 具 的 职 业 病 诊 疗 证 明 书 （ 或 者职 业 病 诊 疗 鉴 定 书 ） ； 职 工 受 伤 害 或 者 诊 疗 患 职 业病 时 与 用 人 单 位 之 间 的 劳 动 、 聘 任 合 同 或 者 其 它 存在 劳 动 、 人 事 关 系 的 证 明 。有 下 列 情 形 之 一 的 ， 还 应 当 分 别 提 交 对 应 证 据 ：（ 一 ） 职 工 死 亡 的 ， 提 交 死 亡 证 明 ；（ 二 ） 在 工 作 时 间 和 工 作 场 合 内 ， 因 推 行 工 作职 责 受 到 暴 力 等 意 外 伤 害 的 ， 提 交 公 安 部 门 的 证 明或 者 有 关 部 门 的 证 明 。（ 三 ） 因 工 外 出 期 间 ， 由 于 工 作 因 素 受 到 伤 害或 者 发 生 事 故 下 落 不 明 的 ， 提 交 公 安 部 门 的 证 明 或有 关 部 门 的 证 明 ；（ 四 ） 受 到 交 通 事 故 或 者 都 市 轨 道 交 通 、 ...
