烟云崖村卫生室糖尿病管理工作制度按照《国家基本公共卫生服务规范（第 3 版）》规定，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采用辖区普通人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为重要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大程度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，减少糖尿病的危害，根据实际状况制订本制度。 一、患者的发现 1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊疗糖尿病患者； 2、重点人群的筛查。涉及：65 岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等； 3、通过上级医疗机构反馈信息、人群健康档案、基线调查、多个体检等多个形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。 对于新确诊或多个方式发现的患者，要进行患者信息登记，涉及：患者基本信息、普通信息、现在并发症或合并症状况、近来一次检查成果、近期治疗状况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。 二、患者的随访与管理 1、随访：重要有下列几个方式开展随访，慢病医生运用患者就诊时开展患者管理，并按照规定填写糖尿病患者随访统计表 ；卫生院与卫生室工作人员可采用下村入户随访，并填写糖尿病患者管理随访统计表。随访内容 （1）血糖、血压动态状况：指导患者进行自我监测与统计，给患者测量、统计、分析和评价上述指标控制状况； （2）健康行为变化：统计患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其变化或消除； （3）药品治疗：理解患者就诊和药品使用状况，评价药品治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调节治疗方案； 2、分类管理 （1）常规管理 定义：指通过常规治疗办法，涉及饮食、运动等生活方式的变化，及符合患者病因和临床分型而制订的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目的范畴内的管理。 对象：强化管理以外的其它病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。 （2）强化管理 定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实施血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全方面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。 对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制状况差的病人。 3、 随访规定（1）医师在初次随访时，应统计患者糖尿病管理类别和其它危险因素状况，并填写糖尿病患者随访统计...
