工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)用人单位(盖章)： 待遇审批号：申请人性别身份证号受伤时间部位鉴定时间等级单位开户银行： 帐号：医疗及康复费用医疗费(元)康复费(元)单位已付社保核定治疗费：治疗费：药 费：药 费：检查费：检查费：手术费：手术费：床位费：床位费：诊察费：诊察费：其 他：其 他：康复器具：小计：小计：小计：小计：一次性待遇按本人工资每月 元，予以一次性伤残补贴金 月，计￥： 元。( 元／月× 月)+( 元／月× 月)二 元／月按社会平均工资月 元，予以一次性工亡补贴金 月，计￥： 元。予以 丧葬补贴金 月，计￥： 元。实际承付(大写)： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分：￥待遇领取人意见：年 月 日社保机构经办人：年 月 日社保机构复核人：年 月 日社 保 机 构 负 责人：(公章)年 月 日填 表 说 明1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。2、此表合用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。3、申请待遇应提供下列材料：①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。③其它有关材料。4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人承认后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。备注：用人单位(盖章) 待遇领取人(指印)：年 月 日 年 月 日
