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私募基金高级管理人员基金从业资格认定个人基本状况记录表姓 名 性 别 出生日期年 月 日照片 (1 寸) 曾用名 民 族 籍 贯 国 籍 户 籍所在地 出生地 政 治面 貌 最高学历及 学 位 职称/职业资格证书 身份证明号码 婚姻状况 联系电话手 机电子信箱地址 办公电话持有的多个护照（通行证）、号码 、 颁 发 国 家（地区） 学 习 简 历（从高中开始填写时间持续）起止时间学习院校学历专业毕业证书编号学位学位证书编号 工 作 履 历（从毕业开始写起，时间要持续，最多间隔两个月自由职业即写自由职业）起止时间工作单位职务证明人联系电话工作内容 个人重要工作业绩/研究成果个人承诺本人承诺记录表中填写的全部内容及提供的其它证明材料真实、精确、完整，在近三年内未发生违法违规、被行政处分、被采用监管方法等情形。 申请人签字： 年 月 日 附带个人基金从业考试成绩单