选址报告龙湾区卫生局： 本人符合申办医疗机构设立的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本原则》卫生法律的规定以及《龙湾区医疗机构设立条件》的规定，现已选好执业地址，选址状况报告以下： 拟设立医疗机构名称： 徐氏口腔门诊部 拟设立医疗机构地点： 龙湾区龙腾路**号 一、机构选址的根据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本原则》卫生法律的规定以及《龙湾区医疗机构设立条件》的规定，符合龙湾区区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施状况： 距离本地址 500 米内无国有医院和口腔门诊，本门诊部设立后可为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的口腔全科诊疗服务。 三、选址与周边托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻 25 米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生规定 四、选址建筑面积和使用面积： 建筑面积 180 平方米，使用面积 150 平方米，可满足开展口腔全科诊疗工作的需要。 报告单位 ：徐氏口腔门诊部报告人 ： 徐** 报告日期： 年 11 月 25 日
