医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题 ”栏填写。执业机构、执业机构所 属 注册主 管 部 门 在审 批 核准 时，应将 核准 的执业范围填写在“拟 聘用的科目”和 “聘用的科目”栏内。 (2)因 医师执业的医疗机构诊疗科目限 制 或需 特 别限 制 医师执业范围的，注册机关 应当 在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须 将 省 级卫生计 生行 政 部 门 颁 发 的医师资格证书及复 印 件 附上，并 将 原 类别的医师执业证书交 回 原 注册主管 部 门 方 可另行 注册。 14.如 填写内容较 多，可另加 附页 。 1．申请人情况 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结...
