曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 使用单位:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 注册代码:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 北京**电梯有限公司 2 / 13 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动 电梯》及第 1 号修改单、第 2 号修改单，TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 等要求
3、“自检结论”和“审查结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写 “×”和“无此项”填写“/”
要求测试数据的项目应填写实测数据
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内
5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制 驱动电梯》及第 1 号修改单、第 2 号修改单的规定
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告 无效
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如 作修改，修改处应有修改人员的签章
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存
3 / 13 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 产品编号 型号 制造单位名称 制造日期 使用单位名称 使用单位代码 设备使用地点 单位内编号 安全管理人员 改造日期 改造单位名称 设备技术参数 额定载重量 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设备名称 □曳
