1 临潼区西泉初级中学校 本 研 修 课 题 管 理 手 册（20 —20 学年度）课题名称：立项时间：结题时间：课题负责人：承担教研组（处室）：西泉初级中学校本研修领导小组2 西泉初级中学校本研修课题申请表课题负责人学 科学历职 称年 龄参加工作时间工作单位手机号QQ 号邮 箱地 址新浪博客网址课 题名 称课题其他成员姓 名职 称工 作 单 位选题缘由3 研究设想校本研修领导小组审查意见（单位盖章）年月日4 课题基本情况介绍课题名称课题立项级别研究方法A．观察法 B．调查法 C．实验法 D．经验总结法 E．行动研究法F．个案研究法 G．其它课题组成员情况介绍姓名职称职务组内分工，课题指导师姓名职称职务组内分工合作单位完成时间成果表现形式A．研究报告B．专著C．论文D．教科书E．工具书F．教具或课件G．其它5 课题研究方案年月日完成研究方案制订，附入《课题管理手册》
参加研究方案讨论的有等位同志
课题组负责人签名：6 课题开题论证记录表开题论证时间开题论证地点组织论证教研组（处室）主持人参加论证的主要人员姓名单位职务（职称）开题论证结果摘要备注7 课题研究参阅资料一览表序号摘记日期文章标题作者出处注：参阅的资料请妥善保管，以便检查和结题时用
8 课题研究计划表月 份研究的主题及内容主持人执行情况9 课题组内研讨活动及会议记录第次研讨活动研讨主题时间活动形式参加人员活动经过研讨的热点、观点主要收获讨论分析注：记录与课题研究有关的讲座、调查、讨论等活动内容及会议
（此表可复制）10 课题研究课记录表课题名称授课年级授课内容执教者执教班授课级别授课时间参加人数教学设计的理念学生学习效果分析教学设计与课题研究的相关性分析活动反馈注：教学过程要另纸附后
（此表可复制）11 教育个案的研究记录个案编号：个案基本情况性别出生年月身体状况班级学 习 情 况性格与交往家庭情况家庭结构父母职业
