下载后可任意编辑临床执业(助理)医师考试辅导――考点必读与试题演练_多点执业临床执业(助理)医师考试辅导――考点必读与试题演练_多点执业 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 患者，男，32 岁，主诉：发热、胸痛、咳嗽、咳痰 3 天。 一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：疲劳、受凉。 (2)发热的情况：程度、热型，有无寒战。 (3)咳嗽的特点，痰的性状和量。 (4)伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛，有无腹痛，有无皮疹。 (5)饮食、睡眠、大小便情况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部 X 线片。 (2)治疗情况：用药、效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与消瘦有关的其他病史：有无肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、糖尿病史，有无肝、肾疾病史。 3.有无群体发热情况及禽类接触史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(肺炎) 病例分析 病历摘要患者，男，40 岁，腹泻、腹痛 2 天。 1下载后可任意编辑 1 周前餐馆就餐后出现腹泻、腹痛，每日排便 5～10 次，量少，黄稀便，混有少量脓血，里急后重明显，伴左下腹及脐周阵发性绞痛，排便后缓解。无恶心、呕吐。 既往史：身体健康。 查体：T 38℃，P 110 次/分，R 24 次/分，BP 100/60 mm Hg，神志清，急性病容，未见皮疹，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺检查无异常。心率 110 次/分，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾未触及，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点压痛，肠鸣音 13 次/分，双下肢不肿。 血常规：WBC 16.5×109/L，中性粒细胞 0.9。粪便：外观为黏液血便，镜检示白细胞 15～25 个/HP，红细胞 5～7 个/HP，粪隐血阳性。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 急性细菌性痢疾 (二)诊断依据 1.急性起病，既往体健。 2.急性腹泻(有脓血便)、腹痛、里急后重伴发热。 3.左下腹压痛，肠鸣音活跃。 4.实验室检查：血白细胞升高(WBC 16.5×109/L)，粪便镜检示白细胞 15～25 个/HP，红细胞 5～7 个/HP，粪隐血阳性。 二、鉴别诊断 1.溃疡性结肠炎 2.其他原因引起的肠道感染 三、进一步检查 1.粪便培育＋药物敏感试验。 2.肝、肾功能及电解质、血糖等检查。 3.经治疗，病情无好转时行肠镜、腹部 B 超检查。 四、治疗原则 1.加强支持疗法及对症处理，监测生命体...
