南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区 (科)内分泌床号64 ID 号1347548 住院号386751 第1页入 院 记录主诉： 双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2 天。现病史：缘于 2 天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛， 无法站立及行走， 伴酱油色小便， 无光过敏，无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口腔溃疡，无关节肿痛，无四肢麻木、感觉异常，无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查：丙氨酸转氨酶 801U/L ，谷草转氨酶 4150U/L ，肌酸磷酸激酶大于 5000U/ ，CK-MB270/L，α 羟丁酸脱氢酶3796/L ，乳酸脱氢酶 4725U/L 。肌酐： 403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l 、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。转院至我科，考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性肾功能衰竭”，“多发性肌炎？”收住我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便色如前所诉，量自诉无明显减少，体重未见明显改变。既往史：既住有“精神病”二十余年，长期在福州市疗养院治疗，否认重大手术外伤史，无药物过敏史及食物中毒史，预防接种史随当地。系统回顾呼吸系统：无胸闷、气促史，无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无哮喘、胸痛史。循环系统：无胸闷、心慌、气促，无心前区痛、晕厥史，无心绞痛及下肢水肿史。消化系统：无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。泌尿系统：酱油色尿。造血系统：无头昏、眼花史，无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。代谢及内分泌系统：无多尿、多饮、多食，无怕热、怕冷、性格改变，无双手震颤、毛发增多或毛发脱落，无双下肢色素沉着、皮肤硬化。神经系统：无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐、晕厥、意识障碍、颤动、瘫痪。肌肉骨骼系统：双下肢肌力4 级，双上肢肌力4 级，颈肌 4 级。肌压痛无明显萎缩。个人史：出生生长于原籍，无疫水、疫区接触史，无毒物、射线接触史，无不良卫生习惯，无烟酒嗜姓名：郑孝贵出生地：福建福清市性别：男职业：居民年龄：49 岁入院日期：2008-05-16 ，16 ：49 婚姻：未婚病史记录时间：2008-05-16 ，18 ：30民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属（可靠）南京军区福州总医院病历姓名郑孝贵病区 (科)内分泌床号64 ID 号1347548 住院号386751 第2页好及吸毒史。无性病、冶游史。未婚未育。家族史：父母兄妹健康，否认家族中传染病及遗传病史，家族中无类似患者。体格检查体温： 36.3℃脉搏： 101 次 / 分呼吸...
