欢迎阅读武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板设计者：蒋滔高金霞王天丰感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！日期： 2014-4-18 病历报告病历编号医生姓名：患者姓名：日月年至日月年病历概述（用不多于一百字对病历做一简单描述）1. 病人信息纪录：欢迎阅读1.1 姓名：1.2 性别：1.3 出生日期：日月年1.4 初次就诊年龄：1.5 病人主诉：（时间、部位、症状）1.6 系统病史：（如果有则在相应方框打勾）心脏病肝炎高血压是否长期应用抗凝血的药物血液病（造血系统疾病：如贫血、白血病等）激素治疗（是否长期应用肾上腺皮质激素）糖尿病肿瘤甲状腺功能亢进急性感染期肾脏疾病月经史（女：是否处于月经期）神经精神疾患妊娠(女：是否处于妊娠期 ) 癫痫梅毒药物过敏史（若有请注明）艾滋病其他医用材料过敏史 （详细说其他（详细说明）欢迎阅读明）1.7 牙科病史：（如果有则在相应方框打勾）牙周病史正畸治疗史修复治疗史口腔外科治疗史牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史磨牙症口腔黏膜治疗史其他（详细说明）1.8 个人社会史：吸烟职业注明饮酒其他注明2. 临床检查：2.1 口外检查：2.1.1 颌面部检查：（相应括号内打勾）面部对称性是（）否（）面部比例协调性是（）否（）欢迎阅读面部轮廓直面形（）凸面形（）凹面形（）笑线高低低位（）中位（）高位（）面部肤色、营养状态差（）一般（）好（）颞下颌关节活动度（对称性；有无疼痛）关节弹响（有或无；性质；出现时间段；）开口型（有无偏斜）开口度（ cm ）外耳道前壁检查下颌侧颌运动检查（ cm ）咀嚼肌检查（有无压痛、强度、对称性）2.2 口内检查：2.2.1 软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常；姓名日期2.2.2 牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾）2.2.3 牙周检查：欢迎阅读咬合关系：错合拥挤深覆牙合深覆盖对刃 牙合反 牙合其他：诊断：检查者签名：纪录者签名：2.2.4 口内一般情况检查：（如果有则在相应方框打勾）口内一般情况菌斑（）；结石（）；口臭（）；溃疡/ 红肿/ 脓肿（）2.2.5 咬合特征检查：（根据相应内容在（）内打勾，上填写相关内容）牙合型正常 牙合（）；错 牙合（）错 牙合分类（如果有）前牙 牙合型：深覆 牙合（）；深覆盖（）；对刃 牙合（）；反 牙合（）；开 牙合（）；其他（）；后牙 牙合型：反 牙合（）；锁 ...
