下载后可任意编辑【咳嗽咳痰 10 余年,劳累性呼吸困难,进行性加重 4 个月,急性加重 3 天】咳嗽咳痰呼吸困难【咳嗽咳痰 10 余年,劳累性呼吸困难,进行性加重 4 个月,急性加重 3 天】咳嗽咳痰呼吸困难 病历摘要 患者,男,51 岁,主因“咳嗽咳痰 10 余年,劳累性呼吸困难进行性加重 4 个月,急性加重 3 天”入院。10 余年前无诱因开始出现咳嗽、咳痰,白色黏痰,2~3 次/日;其后咳痰量逐渐增多至 10 次/日。4 年前开始逐渐出现劳累性呼吸困难,并咳灰白色痰,20 余次/日,间或痰中带血丝;近 4 个月呼吸困难逐渐加重,并出现夜间不能平卧,间断出现发热。7 天前外院胸片示:左侧气胸压缩 30%,左侧少量胸腔积液,左下支气管炎。既往史:煤矿井下粉尘作业 20 余年,诊断为煤工尘肺 10 年,吸烟 20 支/日×20 余年。无肝炎、结核病等接触史。 体格检查体温 39.1℃,呼吸 20 次/分,心率 69 次/分,血压 100/65 mm Hg。气管左偏;左上肺叩鼓音,左中下肺叩浊音,左肺呼吸音消逝,右肺少量干湿音�;心律齐,无杂音;腹平软,无压痛,双下肢凹陷性水肿。 辅助检查白细胞 7.4×109/L,中性粒细胞 0.80,血红蛋白 118 g/L,血小板 264×109/L,血沉 23 mm/小时。动脉血气:pH 7.411,二氧化碳分压 40.8 mm Hg,氧分压 89.8 mm Hg,氧饱和度 97%;癌胚抗原(CEA)1.33 ng/ml,癌抗原 19-9(CA19-9)1.93 U/ml,鳞状细胞癌相关抗原 (SCC)0.6 ng/ml,神经烯醇化酶(NSE)6.89 ng/ml。入院后胸片示:气管明显左偏,纵隔轻度左移,左侧少量气胸及中量胸腔积液。胸部 CT 示:左主支气管内肿物,左肺膨胀不全伴胸腔积液。 第一次查房 住院医师报告病历同上,目前患者肺部病变诊断不明,提请主任查房,明确下一步的诊断和治疗。 呼吸科主治医师本病例为重度吸烟患者,长期有咳、痰、喘等症状,因此可以诊断为慢性支气管炎,可以行肺功能,明确是否存在慢性堵塞性肺病;该患者为1下载后可任意编辑煤工尘肺,加重了肺功能的恶化,导致呼吸困难加重;假如合并肺气肿,容易出现自发性气胸;若脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂,亦可伴随少量的胸腔积液。结合患者为老年人,出现痰中带血,胸部 CT 显示左主支气管内肿物,高度怀疑中央型肺癌,特别是和吸烟密切相关的鳞癌或小细胞癌,容易出现气道受累。应该行支气管镜检查,明确气管内肿物的性质。 呼吸科副主任医师气胸可分为自发性、医源性和外伤性 3 种。自发性气胸又可分为原发性和继发性 2 种,前者发生在没有肺部...
