民办非学历教育机构申报表拟办教育机构名称：举办者： ___________________ ___________拟任校长： ___________________ ___________ 办学地址： ___________________ ___________大连市教育局制许可证号： 12102敬告1.申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。2. 申请人应如实填写本表，并对填写内容的真实性负责。3. 填写单位等名称须完整，不得使用缩写。4. 请使用电脑填写、打印本表；或者使用蓝黑或黑色墨水笔填写，应字迹工整，不得涂改。2 表 1 拟办教育机构基本情况拟办学校名称拟准学校名称（本行由教育行政部门填写）办 学 地 址大连市区（市、县）街（路）号电话：培 训 内 容是 否 要 求 取得合理回报表 2 拟办教育机构法定代表人自然情况及简历姓名出生年月日性别政 治 面 貌本 人 成 分所 学 专 业最后毕业院校学历学位教龄年从 事 本 专 业年限职称籍贯身份证号码现住址户口所在地工作简历年 月 至 年 月在何地何部门职务照片3 表 3拟办教育机构校长自然情况及简历姓名性别出生年月日民族学历职称身份证号码政治面貌毕业院校手机工作简历年 月 至 年 月在何地何部门职务表 4拟办教育机构董( 理) 事会成员基本情况职务姓名性别民族年龄政治面貌学历现工 作 单 位4 表 5 办学场地情况办公室教室宿舍语音室微机室阅览室食堂m2运动场m2其它合计m2间m2间m2床位m2m2台间台m2册自有租赁计表 6 专 业 设 置 计 划专 业 名 称计划招生人数办学形式( 全日制、业余）全学程总学时学习期限年月 ~年月予计学费收入合计5 表 7 使用教材专业教材名称出版社备 注表 8 主要教学设备、仪器、图书资料情况名称单位数量折合金额（元）其中（元）备注租借自有合计6 表 9 拟办教育机构教职员工情况序号专、兼职姓名性别年龄学历职称工 作 单 位拟任学科在本校职务1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （注：请按先专职后兼职的顺序填写；工作单位一栏：专职填写原单位；兼职填写兼职单位名称。）表 10 拟办教育机构教师队伍职称结构情况类别正高副高中职初职其它合计其中退休在 职专职兼职合计7 表 11 有关部门审批备案意见行政（业务）主管部门意见公章负责人签字年月日教育行政部门审批意见公章经办人负责人年月日上级教育部门备案意见公章经办人负责人年月日
