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20120177年第一期全院疑难病例讨论年第一期全院疑难病例讨论新乡医学院附属人民医院新乡医学院附属人民医院新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善病历特点分析•1.老年男性患者，慢性肾功能衰竭，神经症状表现多变性；•2.患者有丙肝病史，彩超提示腹腔积液；•3.血常规血小板进行性减少，无肝脾及淋巴结肿大，外周血涂片可见破裂红细胞，骨髓象巨核细胞数目增多，呈成熟障碍；•4.在应用激素及免疫抑制剂期间出现发热，肺部CT提示“白肺”；•5.累及肾脏、肝脏、肺、血液系统、颅脑等多器官。博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善诊断•1.多囊肾慢性肾脏病5期合并急性肾损伤肾性贫血肾性高血压•2.慢性丙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期？•3.腹腔积液•4.重症肺炎•5.血小板减少原因待查•6.昏迷原因待查博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善鉴别诊断•脑血管病变•颅内感染重症感染•肝性脑病•昏迷尿毒症性脑病DIC血小板•查因肺性脑病减少•甲状腺危象血栓性血小板查因•低血糖昏迷减少性紫癜•博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善患者间断昏迷、血小板进行性下降、多脏器功能不全、发热能否一元论完全解释？能否一元论完全解释？博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善鉴别诊断脑血管病变：患者入院后头颅CT及MRI提示基底节区存在多发腔隙灶，且存在颅内动脉粥样硬化等病变但腔隙性梗塞灶不至于出现昏迷颅内感染：患者有意识障碍，脑电图弥漫性改变；脑脊液常规及生化表现但脑脊液抗酸染色，细菌涂片，墨汁染色均阴性，未发现明显感染病原体需反复多次的脑脊液培养及MRI支持博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善鉴别诊断肝性脑病：患者既往慢性丙肝病史，且丙肝病毒含量高，可能存在肝硬化，但彩超未见肝脏弥漫性病变，化验血氨无明显升高需进一步完善上腹部CT、肝纤四项、肝穿刺低血糖昏迷：入院血化验血糖偏高但低血糖昏迷多为一过性，给予葡萄糖支持后可在短时间内神志恢复需进一步明确糖化血红蛋白，监测血糖水平。博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善鉴别诊断尿毒症性脑病：肺性脑病：甲状腺危象：博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善鉴别诊断重症感染：患者在应用激素及免疫抑制剂期间出现发热，降钙素原提示全身细菌感染可能，胸部CT提示“白肺”均提示患者重症感染，导致血小板消耗减少但经抗感染、免疫抑制剂、CRRT治疗后血小板未见明显升高DIC：患者出血、血小板减少、继发性纤维蛋白溶解、多脏器功能衰竭但多无一过性多变的精神症状博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善血栓性血小板减少性紫癜：1.血小板减少引起的出血2.微血管病性溶血性贫血3.神经精神症状4.肾脏损伤5.发热以上称之为TTP五联征博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善完善检查反复多次行血、痰、脑脊液培养及诊断性腹腔穿刺粪常规及肝功能复查肝纤四项、肝穿刺、上腹部CT博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善治疗措施•血浆置换•持续血液净化•肾上腺皮质激素•免疫抑制剂•抗血小板聚集•根据血培养及药敏结果调整抗生素，并联合应用抗真菌药物•补充白蛋白，加强营养支持•明确病因，对症治疗博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善博学求精崇德至善