监测生命体征内科护长严艳萍一、护理目标安全、准确地测量患者体温，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。二、评估1、患者全身情况：年龄、目前病情、神志和意识状态。局部情况：30分钟内有无进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等，如有应间隔30分钟后再测。对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，不宜测口温。心理状态：有无紧张、害怕、焦虑等情绪变化。健康知识：患者对体温、脉搏、呼吸、血压的正常与否的认识。二、评估2、环境：环境清洁、安静。3、用物：（1）检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。（2）检查血压器，注意玻璃管有无破损，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。（3）其他用物是否齐全。三、计划1、目标/评价标准（1）在规定时间内（口温及肛温10分钟，腋温12分钟）完成操作，患者满意。（2）结果准确，能反映患者真实情况。（3）患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义，主动配合。三、计划2、准备（1）护士：衣、帽、鞋、口罩，根据病情选择体位与测量方法。（2）患者：理解目的，愿意合作。（3）用物：测量盘内盛：体温计、卫生纸、记录本、笔、有秒钟的表，听诊器、血压计、石蜡油。（4）环境准备：向患者做好宣传教育，保持病室安静、舒适。四、实施（一）、带用物至床旁，对床号、姓名、作解释，根据病情任选一测量法。（二）测体温1、口温：将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者紧闭口唇3分钟，取出擦干，看明度数，记录。2、腋温：解开衣钮，擦干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸，紧夹体温计7-10分钟，取出擦干，看明度数，记录。3、肛温：使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出，卫生纸擦净肛表及肛周，看明度数，记录。四、实施（三）测脉搏：使患者手臂放舒适位置，用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉的表面，一般患者数半分钟乘2，异常脉搏应测1分钟，脉搏细弱触不清时，用听诊器听心率1分钟。（四）测呼吸：测脉后仍将手按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏，一般成人及儿童数半分钟乘2，呼吸不规则及婴儿默数1分钟，气息微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况计数1分钟，记录脉搏、呼吸次数。四、实施（五）测血压：患者取坐位或卧位，露出一臂至肩部，袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，血压计“0”点应与肱动脉、心脏处于同一水平，放平血压计、驱静袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2-3㎝，松紧适宜，打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器头贴肱动脉处，关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高2.7-4Kpa，慢慢放开气门使汞柱缓慢下降，听诊同时注意汞柱所指刻度，整理血压计及床单位，记录为：收缩压/舒张压。五、注意事项（一）测量体温注意事项（1）测量前清点体温计数量，检查体温计有无破损，水银柱是否都在35℃以下。（2）测量前20-30分钟应避免剧烈运动、进食、进冷热饮料、做冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。（3）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用口腔测量法。（4）腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。（5）发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作对照复测。（6）若患者不慎咬破体温计而吞下水银时，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白质和汞结合，以延缓汞的吸收，最后排出体外。在不影响病情的情况下，给服大量韭菜等粗纤维食物，使水银被包裹而减少吸收，粗纤维食物还能增加肠蠕动，加速汞的排出。（7）切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，这样会引起爆破。五、注意事项（二）、测量脉搏的注意事项1、患者如有剧烈活动，应先休息20分钟后再测。2、手术后，病情危重或接受特殊治疗者需15-30分钟测量一次。3、偏瘫患者应测健肢。4、不可用拇指诊脉。5、异常脉搏、危重患者应测1分钟。6、脉搏弱难测时，用听诊器听心率1分钟。7、脉搏出现短拙时，应由2人同时测量，记录方法为“心率/脉率”。五、注意事项（三）测量呼吸注意事项1、由于呼吸在一...
