档案编号_________________ 申请年度_________________ 申请时间_________________ 城市排水许可申请表 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请[ ] 延期申请[ ] 张家港市住建局 1 填 表 说 明 一、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章
二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改
三、 档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、二、三、四部分由排水户申请人填写
四、 封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾
五、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
六、 本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸
七、 “排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式
八、 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写
九、 名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 十 、 有关的联 系 电 话 和 地 址 务 请真 实准确 ，以 免 无 法 及 时联 系 ，造成 不必要的延误 ； 2 一、排水户基本情况： 排水户全称 详 细 地 址 邮编 法定代表人 姓名 电话 电话 联系人 姓名 电话 电话 排水（建设）项目名称： 排水项目性质 产业类污水 生活类污水 其他 用 水 量（m 3/d） 排 水 量（m 3/d） 用水总量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其中生产（含餐饮）污水量 其 中 生活污水量 污水处理方式 （□
