大面积烧伤患者的护理张璐2018.08.13疾病概述烧伤是指各种热力、光源或者放射线等物理因素和化学物质作用于人体而引起的损伤。临床上最多见的是因热力引起的烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等引起的组织损伤治疗原则保护创面预防感染补充血容量预防休克疾病相关并发症1、低血容量性休克2、全身感染3、肢体畸形护理评估1、烧伤程度的评估:主要包括烧伤面积及深度的评估2、病理分期评估：病程大致分三期：休克期、感染期、修复期烧伤面积评估1.手掌法。伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的l％，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。2.中国九分法：头、面、颈部三者各占3％，。双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5％、6％、7％，前躯干、后躯干、会阴部、双臀部各占13％、13％、1％、5%，双大腿、双小腿、双足21%、13%、7%、（成年女性的双臀双足各占6%）成人烧伤面积计算口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。小儿头部的体表面积＝9＋（12－年龄）（％），双下肢的体表面积＝46－（12－年龄）（％），小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同。烧伤深度的评估Ⅰ度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱Ⅱ度烧伤损伤较深。皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。Ⅲ度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。Ⅲ度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天才能区分深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。主要护理问题(护理诊断)1、疼痛2、体液不足3、组织完整性受损4、营养失调，低于机体需要量5、恐惧6、自我形象紊乱7、休克、感染和肢体畸形等潜在并发症的发生护理措施1、执行ICU一般护理常规及重症专科护理措施2、烧伤部位护理严重烧伤患者前三天为水肿期渗液较多，勤更换敷料，保持敷料与创面干燥，特别需要注意会阴部的护理。男性患者有阴囊水肿者，应托起阴囊后涂抹湿润烧伤膏，以预防局部皮肤破损。对于水肿特别严重的患者，医生应给予皮肤切开减少张力，护士严密观察出血情况。因水肿期极易感染铜绿假单胞菌，仔细观察渗湿敷料的颜色及创面的颜色。7-10天开始溶痂，是感染控制关键期，此期因坏死组织溶解，患者分泌物较多，及时报告医生予以清理。3、呼吸道的护理患者建立人工气道后执行气管插管患者护理常规。注意气道湿化，按时评估气道，按需要吸引气道内分泌物，并详细记录痰液的颜色性状和量。4、保持水、电解质平衡准确记录24小时出入水量，尤以尿量和尿比重、中心静脉压为重点观察指标。对大面积烧伤患者行肠内营养或者肠外营养支持，尽可能用肠内营养法，因其接近患者的生理功能，可以促使肠黏膜屏障的修复，且并发症少。5、感染的预防与控制将患者单独置于层流洁净病房，对周围环境严格进行清洁卫生和消毒，所有患者使用的物品均经过清洁和消毒。在床旁置烤灯，烤灯的温度保持在37-50度之间，按患者自我感觉、体温、创面渗液情况随时调整温度，并记录交班。所有的护理操作严格遵守无菌原则，所有的治疗护理相对集中，根据创面分泌物培养结果和痰培养结果，及时、准确的使用抗生素。眼部进行双眼结膜囊冲洗，氯霉素眼药水和氧氟沙星眼药水交替滴眼，所有导管口周围均由烧伤专科医生每天按换药程序处理，注意气管切开周围及导管的消毒。6、心理支持对重症烧伤患者及家属的心理支持同等重要。患者因意识清楚、病情重、病程长，早期创面疼痛难忍，自主活动受限，如有气管切开、呼吸机治疗等原因无法进行语言沟通，易产生焦躁、恐惧、烦躁不安，甚至绝望的心理。家属则因为看到自己亲人承受痛...
