非霍奇金淋巴瘤医学VIP免费

非霍奇金淋巴瘤诊断与治疗国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31％滤泡性22％小淋巴细胞（CLL型）6％套细胞型6％周围T细胞6％边缘区B细胞MALT型5％余下各亚型均＜2％组织学分类NHL的分类低度恶性A小淋巴细胞性B滤泡型小裂细胞为主性C滤泡型小裂细胞和大细胞混合性中度恶性D滤泡型大细胞为主性E弥漫型小裂细胞性F弥漫型小和大细胞混合性G弥漫型大细胞性高度恶性H免疫母细胞性I淋巴母细胞性J小无裂细胞性主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤（SMZL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）弥漫性大B细胞淋巴瘤DiffuseLargeB-CellLymphoma（DLBCL）概述成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存有显著的异质性间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴瘤的治疗参照DLBCL的方案，但不包括应用利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照DLBCL的方案诊断典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-常用以下的免疫表型标记将DLBCL和其他的淋巴瘤鉴别开来：T细胞标记（外周T细胞淋巴瘤）CD30（间变性大细胞淋巴瘤）TdT和CD79a（淋巴母细胞淋巴瘤）（１）临床表现：DLBCL临床表现多样，根据原发部位和病变程度有所不同，初起时多表现为无痛性淋巴结肿大，但淋巴结外的病变比例可达40％～60％，可以原发于任何淋巴结外组织器官。病程呈侵袭性，表现为迅速增大的肿物。约1／3的患者出现B症状，50％以上患者LDH升高。（２）病理诊断及分类：DLBCL的主要病理特征是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴结结构基本被破坏。DLBCL包括多种变异型、亚组和亚型（参考2008版WHO血液和淋巴组织肿瘤分类）。诊断DLBCL应常规检测的免疫组化标记物包括CD19、CD20、CD79a或PAX5、CD3ε、Ki-67，通常为CD20（＋）、CD79a（＋）或PAX5（＋）、CD3ε（－）。大B细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤细胞起源，可以选择Han模型（CD10、Bcl-6、MUM-1）或Choi模型（GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1），也可以增加CD5、CD30、CD138、ALK等进行鉴别。年龄＞50岁者，建议增加EBV⁃EBER检测。最近,对于DLBCL预后不良因素的研究更加关注双重打击和三重打击学说，所以应增加BCL-2、BCL-6、c-myc的检测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强且广泛，最好再增加FISH检测。（３）预后指标：国际预后指数（InternationalPrognosticIndex,IPI）是目前国际上常用的DLBCL预后判断系统。此系统依据５个独立的不良预后因素，即年龄＞60岁、Ⅲ～Ⅳ期、结外累及部位数目＞１个、美国东部肿瘤协作组（EasterncooperativeOncologyGroup，ECOG）体能状态评分≥２分、血清LDH水平＞正常上限，每一个不良预后因素为１分。IPI评分０～１分，属于低危组；IPI评分２分，属于低中危组；IPI评分３分，属于高中危组；IPI评分４～５分，属于高危组。治疗原则：DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、IPI评分和分期等进行相应的调整。对高肿瘤负荷患者，可以在正规化疗开始前给予一个小剂量的前期化疗，药物包括泼尼松±长春新碱，以避免肿瘤溶解综合征的发生。对乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）携带或感染患者，应密切监测外周血HBV⁃DNA滴度，并选择适当的抗病毒治疗。①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗：对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP方案化疗６个周期±局部放疗30～36Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R⁃CHOP方案６～８个周期±局部放疗30～40Gy。②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：采用R-CHOP方案化疗６～８个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查，根据其结果制订和调整治疗方案。③解救治疗：可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案（吉西他滨＋奥沙利铂）、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。对适合AHSCT的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。