— 3— —食品生产许可申请书□食品□食品添加剂□首次□变更□延续申请人名称： __________________________ （签字或盖章）申请日期： ___________年______月______日江苏省食品药品监督管理局印制— — 0—声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请人签字（盖章） ：被指定代表或委托代理人签字：年月日年月日— — 0—一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注— 1— —二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业— — 2—三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细外设仓库地址注：具体填写参照《食品分类目录》 。— 3— —四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。— — 4—食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。— 5— —食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/ 型号数量检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量— — 6—食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1 进货查验记录管理制度2 生产过程控制管理制度3 出场检验记录管理制度4 食品安全自查管理制度5 从业人员健康管理制度6 不安全食品召回管理制度7 食品安全事故处置管理制度8 其他制度
