江西省医院评审申请书医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日联 系 人联系电话邮政编码江西省卫生和计划生育委员会制目录1、医院评审申请审核表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（3）2、医院评审准备情况汇报⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（5）3、医院综合情况⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯（7）1、医院评审申请审核表医院名称执业许可证号医院法人医院地址（详细地址）医院性质医院类别医院原等级医院申请等级医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划是□否□医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划是□否□医院自评情况1、我院按照《医院评审标准与实施细则》 经过认真创建与自我评价，自评成绩达到国家卫生计生委和省卫生计生委关于相应级别医院的有关标准，特申请于年月接受医院评审。2、我院承诺所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签名）：申报日期：年月日医院评审需要回避的专家医院上级主管部门审核意见附属医院、企业医院（盖章）审核日期：年月日医院所在地卫生行政部门审核意见省级医院（盖章）审核日期年月日医院所在地设区市卫生行政部门审核意见（盖章）审核日期：年月日省医院评审领导小组办公室审核意见1、同意受理□ 2 、不同意受理□不同意受理的原因： ①资料不全□； ②自评不合格□； ③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满3 年□；⑤医院设置级别变更后执业未满 3 年□；⑥撤销医院等次或再次评审结论不合格，未满 4 年□；⑦医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑧医院申报材料存在弄虚作假现象□；⑨其他原因（可另附页说明）□。（盖章）审核日期：年月日2、医院评审准备情况医院评审准备情况主要应包括以下内容：1、医院准备评审开始时间；2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；4、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决措施、改进的效果评价等。附件：医院自评结果汇总表附件医院自评结果汇总表结果章节A B C D E 数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）第一章第二章第三章第四章第五章第六章合计3、医院综合情况A 、医院基本情况A 1床位与建筑A 1—1 编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际床位）A 1—2 建筑设施A 1—2— 1 医院占地...
