1 污 染 源 治 理 项 目竣 工 验 收 申 请 表单位名称 ( 盖章 ) ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿___ 单 位 地 址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿经 济 类 型: ________________________ 联 系 电 话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿七台河市环境保护局制2 一、排污单位基本情况年总产值 (万元 ): 职工人数：二、污染治理情况污染治理项目名称主要污染治理设备名称污染治理投资 (万元) 其中：废水废气开工日期竣工日期污染治理设备生产单位：环保设备资格证书编号：承担环境污染治理工程设计单位：环保设计资格证书编号：承担环境污染治理工程施工单位：施工资格证书编号：主要原辅材料名称原煤用量（吨）主要产品名称产量（吨）废水排放口数废气排放口数3 三、主要生产工艺及污染物产出流程图(含废水、废气 )：四、主要污染物治理工艺流程图：4 五、用水及废水排放情况1、用水量及排水量情况2、水污染物及其排污口排放情况类别年总用水量（万吨）年新鲜用水量（万吨）重复用水情况年废水排放总量（万吨）年达标废水排放总量（万吨）水量（万吨）百分比总量其中生产其中生活3、废水处理设施状况表废水处理设施名称废水量（吨 / 日）废水处理能力（吨/ 日）治理方法投资( 万元 ) 监测结果（毫克 / 升）执行标准排放去向水体功能设计实际污染物名称处理前处理后处理效率总排口- - - - 主要污染物名称污染物排放量排污口名称及污染物排放情况年排放量(吨 ) 年达标排放量(吨) 序号 01 排口编号WS- 序号 02 排口编号 WS- 年均浓度 MG/L 标准值MG/L 年排放量( 吨) 年均浓度 MG/L 标准值MG/L 年排放量( 吨) 5 六、废气污染物排放内容1、废气污染物排放内容排污口名称和编号主要污染物名称污染物年排放量（吨）污染物排放浓度（mg/m3）污染物排放标准（mg/m3）备注合计2、废气处理设施状况表废气处理设施名称及排放口废气量(标立方米 / 时 ) 废气处理能力（标立方米 / 时）治理方法投资( 万元 ) 监测结果 ( 毫克 / 标立方米 ) 执行标准排气筒高度备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率七、验收组意见：7 八、验 收 组 成 员 名 单姓名单位职务、职称签名组长副组长成员：九、验收意见县(市)区环保部门验收意见县(市)区环保部门 (公章 ) 负责人 : 年月日
