急性重症胆管炎a概论

实用危重病学急救第七章消化系统急症第三节急腹症I 肠梗阻II 胃、十二指肠溃疡急性穿孔III 急性重症胰腺炎W 急性重症胆管炎一、基本概念急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，则发展为急性重症胆管炎(acutecholecystitisofseveretype,ACST)也称为急性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)，是外科重症感染性疾病之一，主要是由于胆道结石、寄生虫等原因导致胆道梗阻胆汁引流不畅、胆管压力升高，细菌感染胆汁并逆流入血，引起胆源性败血症和感染性休克，其早期主要临床表现为肝胆系统损害，后期可发展成多器官系统的全身严重感染性疾病最终引起多器官功能衰竭，若诊治不及时，导致死亡。ACST 患者的病情重、病死率高，国外报告为 17-50%，国内报告为 16.2-19.35%，现仍为外科的一大难题。二、常见病因胆道的梗阻与感染是发病的两个主要因素。梗阻的常见原因是结石、寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。国内外报道有差异，国内主要是胆总管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，而国外则主要是恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等比较常见。近些年随着手术、内镜及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。梗阻部位可在肝内、肝外，最多见于胆总管下端。急性重症胆管炎致病的细菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。G-杆菌检出率最高，常见的是大肠杆菌、副大肠杆卤、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。在急性化脓时期多为混合感染。三、发病机制(一)胆道梗阻，细菌感染：当胆道因梗阻压力〉1.47kPa(15cmHO)2时，细菌即可在外周血中出现;而胆汁及淋巴液培养在胆道压力〈1.96kPa(20cmHO)时为阴性，但〉2.45kPa(25cmH0)时则迅速变为阳性。22在梗阻的情况下，细菌经胆汁进人肝脏后大部分被肝的单核-吞噬细胞系统所吞噬，约 10%的细菌可逆流入血，成菌血症。从门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液，称胆血反流。其途径包括经毛细胆管-肝窦进人肝静脉，胆源性肝脓肿穿破到血管，经胆小管粘膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支，经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和 MODS。胆管局部改变主要是梗阻以上的胆管扩张、管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞...