上海市政工程检测中心有限公司检 测 委 托 单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）送样人︵甲方︶填写委托 (甲）中铁二十四局集团有限公司工程名G1501上海绕城高速 ( 同三段）大修工程土建1 标工程地址检测方法及依据客户指定： JTGE20-2011 、JTGE42-2005 、JTGF40-2004 及设计要求□检测方指定：检测参数SMA-13 沥青混合料目标配合比设计（掺纤维稳定剂0.4%）样品编号(承接人填写 ) 样品名称品种规格型号等数量生产厂家代表数量工程部位生产日期取样日期质保书编号批量批备案证号碎石玄武岩(10-15)mm 50kg 路面工程碎石玄武岩(5-10)mm 50kg 路面工程碎石(3-5)mm 50kg 路面工程石屑(0-3)mm 30kg 路面工程沥青SBS(I-D) 10kg 路面工程矿粉磨细石灰岩10kg 路面工程木质素纤维颗粒状高性能1kg 路面工程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证见证人证27936联系取样单位中铁二十四局集团有限公司取样取样员证17163联系取报告方式□自取 □邮寄地址：邮编：□其他：样品处置□取回 □不取回承接人（乙方）样品外观检查□无异常 □有异常（见样品描类别□送样 □抽样 □比对 □现场 □特殊或复杂（需另行检测偏离□无偏离要求 □有偏离要求 （详分包项目分包单位检测（乙）方信息检测机构：上海市政工程检测中心有限公司地址：上海市闵行区漕河泾浦江高科技园区F 区新骏环路700 号邮编： 201114 电话：传真：监督电话：附加条款1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3.收费按物价局有关规定执行；4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描述备注1、以上样品均由提供，其备案证号：2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。检测费用合计￥元承接人：送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话： XXXXX 委托日期： XXXX 年 XX 月 XX 日附：改性沥青 SMA 配合比设计检验指标上海市市政公路工程检测有限公司检 测 委 托单委托编号：（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）送样人︵甲方︶填写委托 (甲）中铁二十四局集团有限公司工程名G1501上海绕城高速 ( 同三段）大修工程土建1 标工程...
