护理不良事件预防及上报处理流程演讲人：目录不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件上报处理流程护理不良事件预防措施讨论不良事件的定义：指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。是指患者在护理过程中发生的，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。严重输血输液反应特殊感染管路滑脱意外事件（烫伤、坠床、跌倒、自杀、走失）非难免压疮、静脉炎标本事件（标本丢失、标本错误、标本漏采）伤害事件（语言冲突、身体攻击、自伤、自杀或自杀企图）设备故障（医疗材料故障、仪器故障）护理不良事件的分级：1级事件：警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2级事件：不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本事造成的患者机体与功能损害。3级事件：未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。4级事件：隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。这些是属于哪一级？留取标本：溶血造成病人血液浪费，造成治疗延后遗嘱执行：没有及时执行，但是能及时发现，未造成后果病人发生跌倒：股骨骨折护理不良事件上报处理流程：一般不良事件当事人立即上报护士长采取措施减少损害科室24小时内上报，填写护理事件上报表上报护理部严防重不良事件当事人立即上报护士长科主任或总值班采取措施降低损害汇报主管院长医务科护理部相关部门科室6小时内上报，填写护理不良事件上报表护理部于抢救或处理后对发生不良事件进行讨论分析护理质量管理委员会定期召开讨论会，对不良事件进行分析并提出改进措施奖罚机制1.对于主动上报不良事件的科室或负责人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对于主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。护理不良事件预防措施：如何预防和减少护理不良事件的发生？护理不良事件预防措施：1.成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组，定期组织并参与安全管理分析讨论会。2.严格依法执业。3.护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执行专业技术操作规范。4.严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药及输血必须二人查对后方能执行。6.加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重点质控。7.带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放手。护理不良事件预防措施：8.加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标示。9.认真执行防患者跌倒、坠床、压疮、管道脱落的相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患者防范措施如走廊扶手、卫生间及地面湿滑、使用警示标示、语言提醒、搀扶或情人帮助、使用床栏等。10.定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用状态。11.定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的知晓率达到100%。12、加强护患沟通，提高护理质量13、加强安全教育，提高护理风险防范意识。体检科护理安全十大目标1、基本制度及防范措施的建立2、识别准确性，患者身份确保无误3、防范医疗纠纷：严格执行知情同意制度4、提高检查仪器的安全：规范仪器的使用5、准确执行口头医嘱：医护人员之间有效的沟通，准确执行口头医嘱6、防止医院感染：严格执行医院感染控制制度7、防范患者发生意外伤害8、特殊病人的安全防范9、鼓励护士主动上报医疗不良事件10、鼓励患者参与医疗护理安全谢谢大家聆听!!!讨论
