海南省申请教师资格人员体检表（2014年修订）姓名年龄性别民族一寸照片籍贯工作单位联系电话既 往 病 史本人如实填写1. 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5. 精神病 6.其他受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查： （色觉异常者查此项）红（） 黄（） 绿（） 蓝（） 紫（）检查者：眼病内科血压检查者：发育情况心脏及血管检查者：呼吸系统神经系统腹部器官肝：脾：肾：其他外科身高厘米体重千克检查者：皮肤面部颈部检查者：脊柱四肢关节其他耳喉鼻科听力左耳米，右耳米嗅觉检查者：耳鼻咽喉检查者：口腔科唇腭是否口吃检查者：牙齿（齿缺失——————+——————）其他胸部透视检查者：肝功能检验转氨酶：检查者：体检结论主检医师签名：体检医院意见体检医院盖章：年月日注： 1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因； 3.化验单贴在本表背面。
