消化内科查房记录

1 消化内科查房记录—— 腹痛一 病历特点：患者，男，16 岁，以“突发上腹痛 7 小时 ”为主诉于 2009 年 02 月 09日车送入院。 缘于入院前 7 小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、泌尿系 B 超示：未见明显异常， 胸腹部拍片： 未见明显异常， 予抗感染、解痉等处理）后，腹痛无明显好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加剧，呈屈曲抱膝位， 腹痛可减轻， 无向他处放射， 伴呕吐胃内容物1 次，量少，有臭味，非喷射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹B 超： 1.肝、餐后胆囊、 脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰，无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规： WBC10.2*10`9/l, 胆碱酯酶 45 单位，急诊全套：未见明显异常。予 "止痛、解痉、制酸、保胃"等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗，拟 "腹痛原因待查 "收入住院。既往3 年前因反复腹泻于外院诊断 “胃肠炎 ”，未正规治疗， 未行胃肠镜检查。 入院查体： T：36.6 ℃ P：80 次/分 R：19 次/分 BP：132/78mmHg ，神清，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，心肺查体无异常。 腹部平坦， 未见腹壁静脉曲张、 胃肠型及蠕动波， 中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，2 Murphy 征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次 /分。入院诊断：腹痛原因待查，慢性胃肠炎。二 病例分析：陈**主治医师分析病历示： 患者为年轻男性， 以“突发上腹痛 7 小时 ”为主诉入院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹部平片 +消化系 B 超均未见明显异常，故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，疼痛一定规律性，既往有胃肠炎病史 3 年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎 :多饱餐后或饮酒后发作， 疼痛剧烈， 多在左上腹或中上腹， 血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鉴别之，另我院B 超示胰腺由于气体干扰，无法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌紧张...