1 / 1 消 防 用 設 備 等 修 理
整 備 等 経 過 記 録 表年月日不 良 個 所
措 置 内 容整備者氏名
資格資格甲種
第類消防設備士乙種法人名交 付 年
番 号住所交付知事確認者
電話番号講習受講年月年月氏名
資格資格甲種
第類消防設備士乙種法人名交 付 年
番 号住所交付知事確認者
電話番号講習受講年月年月氏名
資格資格甲種
第類消防設備士乙種法人名交 付 年
番 号住所交付知事確認者
電話番号講習受講年月年月氏名
資格資格甲種
第類消防設備士乙種法人名交 付 年
番 号住所交付知事確認者
電話番号講習受講年月年月氏名
資格資格甲種
第類消防設備士乙種法人名交 付 年
番 号住所交付知事確認者
電話番号講習受講年月年月備考１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること
２住所、電話番号の欄は、整備者が法人に属する場合は、法人の住所、電話番号を記入すること
３この記録表には、消防用設備等の修理、整備等を実施した都度、その経過を記入すること
４整備者の欄は、消防設備士の種類、交付年
番号、交付知事、最新の講習受講年月等を記入すること
５確認者の欄は、不良個所
措置内容を確認した防火対象物の関係者の氏名を記入すること
