内分泌科护理不良事件胰岛素注射是治疗糖尿病重要手段，在正确的时间，注射正确的胰岛素至关重要，关系到患者的血糖波动，关系到患者的病情。TheFirstPart不良事件描述TheSecondPart处理方式TheThirdPart科室讨论TheFourthPart持续改进漏打睡前胰岛素2018年1月2日08:30医生查房时，14床贺某询问为什么没有打睡前胰岛素，查房医生立即询问夜班护士，发现为漏打。夜班护士立即给予血糖监测，诚恳道歉，并遵医嘱调节胰岛素量，患者已予谅解。一、不良事件描述二、处理方式及时与医生汇报沟通加强血糖监测沟通血糖监测道歉向患者及家属解释道歉，患者及家属表示理解1.责任心不强夜班护士让同学单独进行操作，未放手不放眼，过后未询问胰岛素注射情况，是否有未注射的患者。已告知患者临时外出请假制度，未强调其重要性，患者外出时护士不知道，不能第一时间了解患者的去向，延误治疗。三、科室讨论胰岛素注射是我们科的一项常见操作，也是夜班的一项重要工作，漏打胰岛素对患者的血糖控制及治疗都有影响，这次主要是注射时未再次认真核对，造成遗漏不能及时发现，经科室讨论总结如下：三、科室讨论2.未严格执行查对制度夜班护士没有做到“三查”中的“操作后查对”，没有和实习护士沟通核对，是否有未注射睡前胰岛素的患者，工作中没有做到慎独。3.夜间巡视执行不到位夜班护士巡视病房时，不够仔细，未严格执行分级护理制度，对请假及在院患者不能了如指掌。三、科室讨论4.未严格进行实习带教夜班护士对实习同学过于依赖，未放手不放眼，把重要的工作交给实习同学，未交待好注意事项。5、住院患者胰岛素笔没有做到统一管理，患者自己保管胰岛素笔，存在隐患。0102030405护士要加强责任心加强、细化夜间巡视完善胰岛素笔管理做好实习生带教严格执行查对制度四、持续改进四、持续改进1.护士要加强责任心，上班时要用心，对夜间要干的工作及在院患者要做到心中有数，做好住院患者临时外出请假制度宣教。2.护理查对制度要牢记，并且要严格执行，工作中做到慎独。3、夜间巡视病房，严格执行分级护理制度，不要居于形式，要细化，用心去观察患者。四、持续改进4、对待自己当班带教的实习同学要做好沟通和交流，要耐心、细心去带教。5、住院患者胰岛素笔统一管理，做好胰岛素笔统一管理的宣教，做好登记，利于我们护士查对，避免漏打胰岛素。6、护士长做好督导，与绩效挂钩。四、持续改进住院患者胰岛素笔统一管理改进后效果明显，科室未再出现漏打胰岛素的现象，避免了护患纠纷，也减少了护士工作时的麻烦，增加了患者满意，护士满意。五、整改后效果谢谢
